Приложение. Заявление на предоставление ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 27 декабря 2021 г. - Приказ Управления социальной политики Липецкой области от 21 декабря 2021 г. N 92-Н

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной доплаты
к пенсии по случаю потери кормильца,
назначенной в соответствии с федеральным
законодательством, родителям и вдовам
(вдовцам), проживающим на территории
области, у которых дети и мужья (жены)
погибли при исполнении обязанностей
военной службы (служебных обязанностей)
в Демократической Республике Афганистан,
в Чеченской Республике и на прилегающих
к ней территориях Российской Федерации,
на границе Российской Федерации с другими
государствами, а также погибли при
исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей) и им присвоено
звание Героя Российской Федерации

В ___________________________________

____________________________________,

(наименование исполнительного органа

государственной власти области

в сфере социальной защиты населения)

расположенный по адресу:

_____________________________________

от __________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

Паспорт _____________________________

серия номер

_____________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. _____________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

21 декабря 2021 г.

В соответствии с Законом Липецкой области от 28 августа 2003 года N 67-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца родителям и вдовам (вдовцам)" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в

_________________________________________________________________________

(наименование органа, в котором назначена пенсия)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца на лицевой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

_________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес, социальное положение, доходы) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года _____________________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _____________________________________

(подпись специалиста).