Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Кировской области от Законодательного Собрания Кировской области

Приложение 1
к постановлению
Законодательного Собрания
Кировской области
от 17.06.2021 N 56/130

                             АНКЕТА КАНДИДАТА

              в члены Общественной палаты Кировской области

             от Законодательного Собрания Кировской области

Фамилия, имя, отчество (отчество указать при наличии)
Число, месяц, год и место рождения
Адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания, почтовый индекс)
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине; укажите, если имеете гражданство другого государства или вид на жительство в другом государстве)
Образование (наименование учебного заведения, год окончания); направление подготовки или специальность по диплому; квалификация по диплому
Ученая степень, ученое звание (при наличии указать, когда присвоены)
Государственные награды, звания, почетные грамоты, иные заслуги перед Кировской областью и обществом (при наличии указать, когда присвоены)
Место работы, должность (в случае отсутствия - род занятий)
Семейное положение, состав семьи
Имеется ли непогашенная или неснятая судимость (если да, то указать, когда и за что)
Имеются ли ограничения в дееспособности (если да, то с какого времени и кем принято решение)
Является ли кандидат членом политической партии (если да, то указать, какой)
Являлся ли ранее кандидат членом Общественной палаты Кировской области (в связи с чем и когда прекратил свои полномочия)
Адрес электронной почты
Контактные телефоны
Полное наименование структурного подразделения общественного объединения, направившего заявление с предложением кандидата в состав Общественной палаты Кировской области

     Подтверждаю,  что  предложенный  кандидат  соответствует требованиям

статьи  7 Закона Кировской области от 10.04.2017 N 60-ЗО "Об Общественной

палате Кировской области".

__________________________________________   ____________________________

    (подпись руководителя организации)           (расшифровка подписи)

                                      М.П.

"___" ________________ 2021 г.