Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в Порядок предоставления
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

                                Заявление                                

        об оказании государственной социальной помощи на основании        

                          социального контракта                          

     Начальнику ГКУ-УСЗН по _____________________________________________

                                       (город, район, округ)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Персональные сведения
1.1. Мои персональные сведения
Фамилия	Имя	Отчество
СНИЛС	ИНН	Номер телефона
Адрес электронной почты:
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан		Код подразделения
Адрес места регистрации
Адрес места временной регистрации
Адрес фактического проживания
1.2. Сведения о супруге
Фамилия	Имя	Отчество
СНИЛС	ИНН	Номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия	Номер	Дата выдачи
Адрес места регистрации
Адрес места временной регистрации
Адрес фактического проживания
1.3. Сведения о несовершеннолетних детях
Фамилия	Имя	Отчество
СНИЛС
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия	Номер	Дата выдачи
Адрес места регистрации
Адрес места временной регистрации
Адрес фактического проживания

     Прошу оказать мне (моей семье в составе ______ чел.) государственную

социальную   помощь  на  основании   социального  контракта,   для   чего

представляю следующие сведения:

2. Суммарный доход семьи за три последних календарных месяца
(сумма в рублях, с приложением подтверждающих документов)
3. Выбранное мероприятие программы социальной адаптации
/-\ поиск работы \-/ /-\ осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; \-/ /-\ ведение личного подсобного хозяйства; \-/ /-\ содействие в преодолении трудной жизненной ситуации \-/
Необходимо пройти дополнительное обучение?
/-\ \-/ да	/-\ \-/ нет

4. Подтверждение на обработку персональных данных

/-\ Настоящим во исполнение требований Федерального закона \-/ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

     Об  ответственности  за  представление  недостоверной  информации  и

(или) документов предупрежден(а).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне  известно о том, что представление

любой  недостоверной  информации  может  быть  в  дальнейшем  поводом для

расторжения  социального контракта, заключенного со мной (моей семьей), и

возвращения мной полученного социального пособия.

     Я  и  совершеннолетние  члены  моей  семьи (нужное подчеркнуть) даем

свое согласие на заключение социального контракта.

Ф.И.О. _______________                            Подпись _______________

Ф.И.О. _______________                            Подпись _______________

Ф.И.О. _______________                            Подпись _______________

     Выплату социального пособия прошу произвести на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать банковские реквизиты, номер счета)

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата _______________                         Подпись _______________

-------------------------------------------------------------------------

                       Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления __ ___________ 20__ г.

Порядковый номер заявления в журнале регистрации ________________________

Перечень документов, принятых с заявлением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист, принявший заявление

_____________________       ____________________

      (Ф.И.О.)                   (подпись)