Приложение. Подписной лист

Приложение

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   ____________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________

   (наименование дома, улицы, квартала, с указанием населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (формулировка вопроса (вопросов)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись лица, поддержавшего инициативу

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

        собиравшего подписи (уполномоченного инициативной группы)

_________________ _______________________________

(подпись и дата)