Приложение 11. Амбулаторный лист прерванной беременности

Приложение 11
к приказу МЗ НО
от 8 июня 2021 г. N 315-459/21П/од

Амбулаторный лист
прерванной беременности

(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)

1. ФИО пациентки _________________________________________________________________

2. Дата рождения пациентки ________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. Место работы, профессия ________________________________________________________

5. Краткое описание УЗИ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Клинический диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата ___________________ Врач-генетик _________________________ (подпись)

(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом)

7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность _______

_________________________________________________________________________________

8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) ________________________________________________________________

9. Дата прерывания беременности ___________________________________________________

10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития _____________________

_________________________________________________________________________________

(При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длина плода 25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти)

Врач акушер-гинеколог __________________ (подпись) Дата ____________________________

Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты (Заполняется врачом патологоанатомом и передается в МГК ГБУЗ "КДЦ")

Врач патологоанатом__________________ (подпись) Дата ____________________