Приложение 5. Формы протоколов ультразвукового исследования ребенка (плода) в первом и втором триместре беременности

Приложение 5
к приказу МЗ НО
от 8 июня 2021 г. N 315-459/21П/од

Название медицинской организации
_________________________________
Адрес ее местонахождения

Протокол ультразвукового исследования
в 1 триместре беременности

Номер медкарты:		Дата исследования:
Ф.И.О.		Номер исследования:
Дата рождения:

Первый день последней менструации _________________ Срок беременности ______ нед.

Вид исследования: трансабдоминальный трансвагинальный Количество плодов ________

Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд/мин) отсутствует

Фетометрия: ____ мм, соответствует сроку беременности:

Бипариетальный размер головы:_____ мм, соответствует ________ нед., ______ дней

Копчико-теменной размер плода: _____ мм, соответствует ________ нед., ______ дней

Окружность головы: ____ мм, соответствует ___ нед., _____ дней

Другие фетометрические показатели (по показаниям)

Толщина воротникового пространства: ________ мм

Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий

Носовая кость: ______ визуализируется, не визуализируется, не удалось оценить

Трикуспидальная регургитация: да/нет

Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке: _____________

Анатомия: норма, выявлены изменения, не удалось оценить

Голова: - череп - срединные структуры - сосудистые сплетения Живот: - желудок - кишечник передняя брюшная стенка - мочевой пузырь Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы) - Врожденные пороки развития плода: Особенности строения плода: Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя, задняя, дно матки, другое (указать) Пуповина: количество сосудов ________ Место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть Область придатков, стенки матки: норма, выявлены изменения Шейка матки _________ мм ПИ в маточных артериях: слева ________ справа _________ Визуализация: удовлетворительная затруднена в связи с: _____________ Заключение: Беременность ____ недель ____ дней Рекомендации: ___________________________ Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: ___________________________

Лицо: - глазницы - профиль Позвоночник: осмотрен Сердце: - расположено - позиция - размеры - 4-х камерный срез

Протокол
ультразвукового обследования во 2-3 триместре беременности

Ф.И.О. ________________________________________ Дата рождения: __________________
Первый день последней менструации _______ Срок беременности ___________ нед.	Номер исследования _____________
Срок беременности по скрининговому УЗИ в I триместре (при несоответствии гестационному сроку) ______ нед.
Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный. Количество плодов ________
Фетометрия (указать соответствие процентильным значениям при отклонении)
Бипариетальный размер головки (БПР) ____ мм	Длина бедренной кости: левой ____ мм, правой ___ мм
Окружность головы _____ мм	Длина правой бедренной кости ___ мм
Лобно-затылочный размер ____ мм	Длина костей голени: правой _____ мм, левой ____ мм
Диаметр/Окружность живота ______ мм	Длина костей предплечья: правой ___ мм, левой ___ мм
Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть). Предполагаемая масса плода _____ гр _____ (указать процентиль для данного срока)
Анатомия плода
Голова: кости свода черепа, полость прозрачной перегородки, срединные структуры осмотрены (подчеркнуть)	Задние рога боковых желудочков справа _____ мм, слева ___мм Мозжечок ____/______мм/ процентиль для данного срока Большая цистерна ____ мм
Лицо: губы, профиль, глазницы, нос, ноздри осмотрены (подчеркнуть)	Выявленные изменения в структурах лица:_______ ____________________________________________
Шея: осмотрена (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено	Позвоночник: осмотрен (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено
Грудная клетка: осмотрена (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено
Конечности: правая и левая нога (включая стопы)	Выявленные изменения в нижних конечностях: ____________________________________________
Конечности: правая и левая рука (включая кисти) осмотрена (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено	Выявленные изменения в верхних конечностях ____________________________________________ ____________________________________________
Брюшная полость: желудок, кишечник, почки, мочевой пузырь, область пупочного кольца осмотрена (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено	Выявленные изменения: ______________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Сердце: ось, позиция, размеры, 4 камерный срез, срез через три сосуда и трахею, левый выносящий тракт, правый выносящий тракт осмотрен (подчеркнуть), дефектов выявлено/не выявлено. ЧСС плода _______уд/мин, ритмичное, аритмичное, отсутствует Выявленные изменения: ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Особенности строения плода: наличие эхо - маркеров ХА (подчеркнуть): укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейкой складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать) _________________________________________________________________________________________
Плацента: расположена по передней, задней стенке матки, в дне. При низком расположении плаценты: край плаценты на ____ мм выше внутреннего зева, у края внутреннего зева, перекрывает внутренний зев.
Кесарево сечение в анамнезе: да, нет. Плацента перекрывает область послеоперационного рубца да/нет (подчеркнуть)
Количество сосудов в пуповине: __________________ Место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть
Количество околоплодных вод: НАЖ ____ мм или МВК ____ мм (при изменении количества вод) Норма, многоводие, маловодие
Шейка матки (цервикометрия) . длина шейки матки _____ мм, внутренний зев закрыт. Выявленные изменения: имеет V или U - образное расширение внутреннего зева, длина сомкнутой части шейки матки ____ мм, первикальный канал расширен на всем протяжении на ___ мм.
Визуализация удовлетворительная, затруднена в связи _________________________________________ Заключение:
Рекомендации Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:___________________