Приложение

Приложение
к приказу МПР Оренбургской области
от 21.06.2021 N 269

В министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

от _____________ N ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной экологической экспертизы

Заявитель ________________________________________________________

(Наименование юридического лица полное и, если имеется, сокращенное)

_________________________________________________________________

либо ФИО физического лица

Юридический адрес _______________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Телефон/факс/E-mail _______________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

БИК _____________________________________________________________

Расчетный и корреспондентский счета ________________________________

Направляем для организации и проведения государственной экологической экспертизы материалы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование объекта государственной экологической экспертизы)

Ф.И.О. (полностью), должность руководителя юридического лица

_________________________________________________________________

Приложение:

1. Документация, подлежащая ГЭЭ в соответствии со ст. 12 ФЗ N 174-ФЗ - 1 экз. на бумажном носителе и 1 экз. на электронном носителе;

2. Информация о наличии (отсутствии) положительных заключения и (или) документов согласований исполнительных органов государственной власти и органов местного самоуправления, получаемых в установленном законодательством Российской Федерации порядке, _________ экз. на _______ л.;

3. Информация о наличии (отсутствии) заключений федеральных органов исполнительной власти по объекту ГЭЭ в случае его рассмотрения указанными органами и заключения общественной экологической экспертизы в случае ее проведения, __________ экз. на _______ л.;

4. Информация о наличии (отсутствии) материалов обсуждений объекта ГЭЭ с гражданами и общественными организациями (объединениями), организованных органами местного самоуправления __________ экз. на _______ л.

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) виде (нужное подчеркнуть):

- документа на бумажном носителе в министерстве;

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу (отметить один из вариантов):

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для представителей заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail __________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - __________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

Руководитель
(Должность)	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)
	М.П. _______________________ (дата)

ФИО, телефон исполнителя (контактного лица)