Приложение. Заявление на выплату единовременного денежного вознаграждения за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств на территории городского округа Вичуга

Приложение
к Порядку
выплаты единовременного денежного

вознаграждения гражданам за добровольную
сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ, взрывных устройств

Главе администрации городского округа Вичуга

В.Г. Ступину

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________,

____________________________________,

зарегистрированного по адресу

____________________________________,

проживающего по адресу

_____________________________________

Заявление

Прошу произвести выплату единовременного денежного вознаграждения за добровольную сдачу

______________________________________________________________________

(наименование оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств)

______________________________________________________________________

и перечислить на счет:

/--------------------------------------------------------------------\

\--------------------------------------------------------------------/

Реквизиты банка:

Наименование банка:

ИНН

КПП

БИК

Даю согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" _________ 20__ г.

_______________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)