Приложение N 2. Образец формы подписного листа

Приложение N 2
к Положению о реализации
инициативного бюджетирования
на территории муниципального
образования "Город Курчатов"
Курской области

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся   жители   города   Курчатова,   поддерживаем

инициативный проект

_________________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество <*>	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта (или заменяющего его документа)	Подпись и дата подписания листа

---------------------------------

<*> Подписи заверяю

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта (или заменяющего его документа),

       адрес места жительства лица, осуществляющего сбор подписей)

"__"____________ 20__ г.                                    _____________

                                                              (подпись)

     ----------------

     <*> 1.  Даю  свое  согласие  на  обработку  администрацией  города

Курчатова    моих    персональных  данных,  относящихся  исключительно  к

перечисленным    ниже   категориям  персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество;    дата   рождения;  адрес  места  жительства;  тип  документа,

удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность.

     2.    Настоящее   согласие  предоставляется  мной  на  осуществление

действий  в  отношении  моих  персональных данных, которые необходимы дня

достижения целей реализации инициативных проектов.

     3.   Я  проинформирован,  что  обработка  моих  персональных  данных

производится  в  соответствии  с действующим законодательством Российской

Федерации.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.