Приложение N 165 (образец). Подписной лист для кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Саратовская область - Балашовский одномандатный избирательный округ N 165

Приложение N 165
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/92-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__" _________ 20__ года

                                                                                   (дата голосования)*

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  в  депутаты  по  одномандатному

избирательному  округу  Саратовская  область   -  Балашовский  одномандатный  избирательный  округ  N 165

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,

                                          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________________________________,

                      (основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                      номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                    гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.