Приложение N 158 (образец). Подписной лист кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Самарская область - Самарский одномандатный избирательный округ N 158

Приложение N 158
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/91-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___" _______ 20___ года

                                                                                    (дата голосования)*

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________

                                                                  (наименование политической партии)

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Самарская область - Самарский  одномандатный

избирательный округ N 158 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,

                                                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,

               (дата рождения)                   (основное место работы или службы, занимаемая должность

                                                                   или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                              находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

      Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                       номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                     гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

      Кандидат __________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.