Приложение N 176 (образец). Подписной лист кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Смоленская область - Рославльский одномандатный избирательный округ N 176

Приложение N 176
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. N 11/91-8

                                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___" _______ 20___ года

                                                                                    (дата голосования)*

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________

                                                                  (наименование политической партии)

кандидата  в  депутаты  по  одномандатному  избирательному  округу  Смоленская  область  -   Рославльский

одномандатный избирательный округ N 176 гражданина Российской Федерации ________________________________,

                                                                            (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,

               (дата рождения)                   (основное место работы или службы, занимаемая должность

                                                                    или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                             находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

      Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                       номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                     гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

      Кандидат __________________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеетс