Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Югорска
от 09 июня 2021 года N 1027-п

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Постановка граждан на учет в качестве лиц,

имеющих право на предоставление

земельных участков в собственность бесплатно"

В управление жилищной политики

администрации города Югорска

(орган местного самоуправления)

________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(щей) по адресу_______________

_________________________________________

тел.: _____________________________________

Супруг(га)_________________________________

_________________________________________

проживающего(щей) по адресу______________

_________________________________________

тел.:______________________________________

Адрес для почтовой корреспонденции:________

_________________________________________

Заявление
о принятии на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять_______________________________________________________

(ФИО заявителя)

и членов моей семьи на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на основании пункта 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", относящегося к льготной категории:

_____________________________________________________________________________

(наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Состав семьи:

_____________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. заявителя полностью, дата рождения)}

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия _____ номер ___________, выданный _____________________________________________

^{(орган, выдавший документ, дата выдачи)}

"_____" ______ ______г.

ИНН__________________________________, СНИЛС_________________________________

проживаю по адресу_____________________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прежние данные_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(указывается Ф.И.О. в случае изменения)}

Проживаю на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры______

^{(количество лет)}

В жилом помещении _________________ _____________по месту жительства

^{(указать адрес жилого помещения)}

зарегистрированы совместно проживающие с заявителем члены семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к заявителю

Достоверность и полноту сведений,

указанных в таблице подтверждаю________________________________ _______

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)

Кроме того в жилом помещении по месту жительства заявителя проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к заявителю

Достоверность и полноту сведений,

указанных в таблице подтверждаю_________________________________ ______

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)

Сведения о членах моей семьи, претендующих на бесплатное приобретение земельного участка для индивидуального жилищного строительства:

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: ________ серия_____ номер________,

выданный

________________________________________________________ "_____" ______ ______г.

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН__________________________________________,

СНИЛС________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Проживает на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры__

(количество лет)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: _________серия ______ номер______, выданный__________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

______________ "____"_________ _______г.

ИНН________________________,

СНИЛС________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: _________серия ______ номер______, выданный______________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

______________ "____"_________ _______г.

ИНН_______________________,

СНИЛС__________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения, степень родства)

Документ, удостоверяющий личность: ________серия ______ номер_______, выданный____________________________________________________________________________ "____"_________ _______г.

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН__________________________________________,

СНИЛС________________________________________

В настоящее время проживаем____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)}

/-\

\-/ отсутствует решение о принятии меня и (или) членов моей

    семьи на учет в целях однократного бесплатного предоставления

земельного участка

/-\

\-/ принято решение о принятии меня и (или) членов моей семьи

    на учет в целях однократного бесплатного предоставления

    земельного участка

________________________________________________________________________________

(указать наименование органа принявшего решение)

N ________ дата ______________ принятия решения

_____________________________________________________________________________

(указать наименование городского округа (городского/ сельского поселения/ муниципального района) автономного округа, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю (ем):

- я (мы) ознакомлен (ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях (указанное положение не распространяется на граждан, имеющих трех и более детей);

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

Подпись заявителя___________________________________

*- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема передачи от "____" __________ ______года.

* указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

_____________________________________________________________________________

(собственноручно) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

_____________________________________________________________________________

(собственноручно) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю (ем).

Мне (нам) известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки.

Я,_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Предупрежден(а) о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственной поддержки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________;

7) ____________________________________________________________;

8) ____________________________________________________________;

9) ____________________________________________________________;

10) ___________________________________________________________;

11) ___________________________________________________________;

12) ___________________________________________________________;

13) ___________________________________________________________;

14) ___________________________________________________________;

15) ___________________________________________________________;

16) ___________________________________________________________;

17) ___________________________________________________________;

18) ___________________________________________________________;

19) ___________________________________________________________;

20) ___________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ выдать на руки в управлении жилищной политики администрации города Югорска

/-\

\-/ посредством почтовой связи

Согласно Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, по своей воле и в своих интересах/интересах несовершеннолетнего даю согласие администрации города Югорска на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами, в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, адрес проживания, контактный телефон, индивидуальный номер налогоплательщика, паспортные данные, контактный телефон, фотоизображение, семейное положение, место работы, сведения об имущественном положении, страховой номер индивидуального лицевого счета в форме осуществления следующих действий:

сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение в целях предоставления услуги по предоставлению земельных участков в собственность для индивидуального жилищного строительства из земель, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, однократно бесплатно отдельным категориям граждан, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Данное согласие действует бессрочно.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению

________________ _______________________________________________________