Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации города Нягани
от 09.06.2021 N 1941

Приложение 2 к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное

время в части предоставления детям, имеющим место жительства

в городе Нягани, путевок в организации отдыха детей и их оздоровления"

форма заявления

Уведомление: N_____от__________

Руководителю ____________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и) родителя (законного представителя) Проживающего (ей)__________________________ ___________________________________________ (город, улица, дом, корпус, квартира) ____________________________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку, в _________________________________________

                                  (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

на период _________________________________________________________ для моего ребенка:

фамилия__________________________________________________________________________

имя_____________________________________________________________________________

отчество (при наличии)__________________________________________________________

дата рождения_____________________________________________________________________

класс____________________________________________________________________________

школа____________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность ребенка (при наличии)____________________

_________________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность

             родителя (законного представителя);

копии документов, удостоверяющих личность

             ребенка (паспорт - для детей в возрасте 14 лет и старше);

копия документа, подтверждающая полномочия

              заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);

медицинская справка на ребенка по форме N 079/у;

справка, подтверждающая факт обучения ребенка в образовательной

               организации города Нягани;

нотариально удостоверенная доверенность или доверенность, написанная

              собственноручно заявителем, в случае если заявление оформляется представителем заявителя;

иные документы (указать какие)

                       _____________________________________________________________

                       _____________________________________________________________

С порядком предоставления приобретаемых за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры путевок в организации отдыха детей и их оздоровления ознакомлен (а).

Дата _____________ _________________ ______________________

                                             (подпись)         (расшифровка подписи)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомление), прошу выдать (направить):

при личном обращении в _________________(наименование организации);

посредством почтовой связи по адресу:_____________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:____________

Даю согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)