Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений, документов, а также
остановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________,

                                       фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность__________________, _____ _______

                                                        серия номер

выдан "_____" ___________ ________________________________________

                                 дата выдачи орган, выдавший документ

__________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу________________________________________

                                                                 адрес проживания

являясь законным представителем несовершеннолетнего__________________________________________________________________

                                                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность______________, _______ _________,

                                                        серия номер

выдан "_____" ________________ ___________________________________

                                     дата выдачи орган, выдавший документ

_______________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу________________________________________

                                                                      адрес проживания

согласно статье 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, по своей волей и в своих интересах/интересах несовершеннолетнего даю согласие администрации города Югорска на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами, в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, адрес проживания, контактный телефон, индивидуальный номер налогоплательщика, паспортные данные, контактный телефон, фотоизображение, семейное положение, место работы, сведения об имущественном положении, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

в форме осуществления следующих действий:

сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение

с целью предоставления муниципальных и государственных услуг, а также для выполнения отдельных переданных полномочий администрацией города Югорска.

Данное согласие действует бессрочно.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

"_____" ____________ 20___ _____________ ________________

      дата                                       подпись расшифровка подписи