Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений, документов, а также
остановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В управление жилищной политики

администрации города Югорска

(орган местного самоуправления)

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(щей) по адресу_______________

_________________________________________

тел.: _____________________________________

адрес для почтовой корреспонденции:_________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ____________________________________________________

                                                   (ФИО заявителя)

и членов моей семьи в количестве ______ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Состав семьи:

__________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. заявителя полностью, дата рождения)}

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия _____ номер ___________, выданный ____________________________________________ _______________________________________ "___" _________ ______г.

^{(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)}

ИНН__________________________________________, СНИЛС________________________________________

проживаю по адресу_________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу _________________________________________

Прежние данные____________________________________________________

                                        ^{(указывается Ф.И.О. в случае изменения)}

В жилом помещении ______________________________по месту жительства

                                      ^{(указать адрес жилого помещения)}

зарегистрированы совместно проживающие с заявителем члены семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к заявителю

Достоверность и полноту сведений,

указанных в таблице подтверждаю_______________________ _______

                                                           ^{(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)}

Кроме того в жилом помещении по месту жительства заявителя проживают следующие граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к заявителю

Достоверность и полноту сведений,

указанных в таблице подтверждаю_______________________ _______

                                                          ^{(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)}

Сведения о членах моей семьи, претендующих на предоставление жилого помещения по договору социального найма:

1) ________________________________________________________________

                                  ^{(Ф.И.О. полностью, дата рождения)}

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия _____ номер ___________, выданный ____________________________________________ _______________________________________ "___" _________ ______г.

^{(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)}

ИНН__________________________________________, СНИЛС________________________________________

проживает по адресу________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу _________________________________________

Прежние данные____________________________________________________

                                      ^{(указывается Ф.И.О. в случае изменения)}

2) ________________________________________________________________

                                            ^{(Ф.И.О. полностью, дата рождения)}

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия _____ номер ___________, выданный ____________________________________________ _______________________________________ "___" _________ ______г.

^{(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)}

ИНН__________________________________________, СНИЛС________________________________________

проживает по адресу________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу _________________________________________

Прежние данные____________________________________________________

                                                   ^{(указывается Ф.И.О. в случае изменения)}

3) ________________________________________________________________

                                       ^{(Ф.И.О. полностью, дата рождения)}

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия _____ номер ___________, выданный ____________________________________________ _______________________________________ "___" _________ ______г.

^{(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)}

ИНН__________________________________________, СНИЛС________________________________________

проживает по адресу________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу _________________________________________

Прежние данные____________________________________________________

                                               ^{(указывается Ф.И.О. в случае изменения)}

4) ________________________________________________________________

                                                ^{(Ф.И.О. полностью, дата рождения)}

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия _____ номер ___________, выданный ____________________________________________ _______________________________________ "___" _________ ______г.

^{(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)}

ИНН__________________________________________, СНИЛС________________________________________

проживает по адресу________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу _________________________________________

Прежние данные____________________________________________________

                                                      ^{(указывается Ф.И.О. в случае изменения)}

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

__________________________________________________________________

(собственноручно) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подачи настоящего заявления (ст. 53 ЖК РФ) я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

__________________________________________________________________

^{(собственноручно) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)}

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*

- движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер

- доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий):
2.
3.

- доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
2
3
Иные доходы (все виды выплат, пособий):
4.
5.
6.
7.

*Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другое).

**Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Согласно Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, по своей воле и в своих интересах/интересах несовершеннолетнего даю согласие администрации города Югорска на обработку моих персональных данных/персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами, в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, адрес проживания, контактный телефон, индивидуальный номер налогоплательщика, паспортные данные, контактный телефон, фотоизображение, семейное положение, место работы, сведения об имущественном положении, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования в форме осуществления следующих действий:

сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение в целях предоставления услуги по предоставлению земельных участков в собственность для индивидуального жилищного строительства из земель, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, однократно бесплатно отдельным категориям граждан, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Данное согласие действует бессрочно.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению

________________ _______________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

________________ _______________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

________________ _______________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

________________ _______________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

________________ _______________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"_____" ____________________ 20____ г.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилым помещением вне очереди:

		к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном
		порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

		к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний,
		указанных в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 N 987н "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, проходит с 1 февраля до 1 апреля текущего года. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

________________ _______________________________________________

         (подпись)                                      (расшифровка подписи)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном

посредством почтовой связи

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

5) ________________________________________________________________

Подпись заявителя:

_________________ _________________ "___" ____________ 20____ года

            (Ф.И.О.)                   (подпись)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

_________________ _________________ "______" _________ 20____ года

            (Ф.И.О.)                   (подпись)

_________________ _________________ "______" _________ 20____ года

            (Ф.И.О.)                   (подпись)

_________________ ________________ "______" __________ 20____ года

            (Ф.И.О.)                    (подпись)

Заявление принято ___________ время (часы, минуты) ___________________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N ___ от _____

Подпись должностного лица ___________________

__________________________________________________________________

(заполняется в случае подачи заявления в уполномоченный орган):

Заявление принято ___________ время (часы, минуты) ___________________

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N ___ от _____

Подпись должностного лица ___________________