Приложение 2. Разрешение на производство земляных работ на территории города Нижневартовска

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление администрации г. Нижневартовска от 11 мая 2022 г. N 302

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку выдачи и закрытия разрешений на
производство земляных работ на территории
города Нижневартовска

С изменениями и дополнениями от:

11 мая 2022 г.

Оформляется на официальном бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства администрации города Нижневартовска

РАЗРЕШЕНИЕ N_______
на производство земляных работ на территории города Нижневартовска

г. Нижневартовск

от "___"____________ 20___ г.

Заказчик: ____________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, номер телефона)

Ответственное лицо: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, номер телефона)

Подрядчик:__________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, номер телефона)

Ответственное лицо: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, номер телефона)

Вид работ: ___________________________________________________________

Способ проведения работ: _____________________________________________

Место проведения работ: ______________________________________________

Временно занять для производства работ земельный участок площадью ___________ кв. м с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории ___________ кв. м, газонов и скверов ___________ кв. м.

Начало производства работ		Продление
Срок действия разрешения
Дата закрытия разрешения

Специалист оперативного отдела департамента жилищно-коммунального хозяйства администрации города
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Разрешение на производство земляных работ на территории города Нижневартовска после окончания срока действия считается недействительным.

(оборотная сторона)

СОГЛАСОВАНИЕ
производства земляных работ с заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства департамента строительства администрации города Нижневартовска
2.	Акционерное общество "Горэлектросеть"
3.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовские коммунальные системы"
4.	Филиал акционерного общества "Горэлектросеть" Управление теплоснабжения города Нижневартовск
5.	Сервисный центр города Нижневартовск Ханты-Мансийского филиала публичного акционерного общества "Ростелеком"
6.	Филиал публичного акционерного общества "МобильныеТелеСистемы" в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
7.	Управление по природопользованию и экологии администрации города Нижневартовска
8.	Управляющие организации, собственники территорий (в зависимости от места работ)
9.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовскгаз"
10.	Филиал акционерного общества "Россети Тюмень" Нижневартовские электрические сети
11.	Акционерное общество "Северсвязь" (старая часть города)
12.	Общество с ограниченной ответственностью "Тясмин"
13.	Закрытое акционерное общество "Городское освещение"
14.	Муниципальное бюджетное учреждение "Управление по дорожному хозяйству и благоустройству города Нижневартовска" (дороги)
15.	Муниципальное бюджетное учреждение "Управление по дорожному хозяйству и благоустройству города Нижневартовска" (светофоры)
16.	Муниципальное казенное учреждение города Нижневартовска "Управление по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям" (камеры)

В случае необходимости возможно согласование с иными службами.