Приложение 6. Акт о состоянии благоустройства территории до начала производства земляных работ к разрешению на производство земляных работ

Приложение 6
к Порядку выдачи и закрытия разрешений на
производство земляных работ на территории
города Нижневартовска

АКТ
о состоянии благоустройства территории до начала производства земляных работ
от "___"____________ 20___ г.
к разрешению на производство земляных работ N_______

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до начала производства земляных работ по адресу: _________________________________ зафиксировано следующее состояние территории:

1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмосток домов, площадок и т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие (кв. м): ____________________

2. Наличие бордюрного камня (шт./м): ______________________________

3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) (шт.): _______________

4. Наличие газонов (кв. м): ________________________________________

5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) (шт./м): _____________________________________________________________

6. Наличие металлических и других видов ограждений (шт./м): _________

7. Другое: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Производитель работ: ____________________________________________

________________________________________________________ /___________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

Владелец (пользователь) территории:

1. ______________________________________________________ /___________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

2. _____________________________________________________ /____________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

3. _____________________________________________________ /____________/

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)