Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ на территории города Нижневартовска

Приложение 1
к Порядку выдачи и закрытия разрешений на
производство земляных работ на территории
города Нижневартовска

Заместителю главы города,

директору департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Нижневартовска

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ на территории города Нижневартовска

Заказчик: ____________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, номер телефона)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ответственного за производство земляных работ, должность, номер телефона)

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ на территории города Нижневартовска сроком с _______________ по _______________ для ________________________________________________________________,

(вид работ)

временно занять земельный участок площадью ________ кв. м, расположенный по адресу: ___________________________________________________________,

с нарушением асфальтового покрытия дороги __________________ кв. м, покрытия тротуара или дворовой территории __________________ кв. м, газонов и скверов __________________ кв. м.

Подрядчик: __________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, индивидуального предпринимателя, физического лица)

____________________________________________________________________

(адрес организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, номер телефона)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ответственного за производство земляных работ, должность, номер телефона)

Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы: ____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический адрес, номер телефона)

Обязуемся проводить земляные работы в соответствии с решением Думы города от 18.09.2020 N 667 "О Правилах благоустройства территории города Нижневартовска", постановлением администрации города от ______________ N__________ "Об утверждении Порядка выдачи и закрытия разрешений на производство земляных работ на территории города Нижневартовска".

Перечень прилагаемых документов, необходимых для выдачи разрешения на производство земляных работ на территории города Нижневартовска:

- бланк разрешения на производство земляных работ на территории города Нижневартовска, согласованный с заинтересованными службами;

- документ, удостоверяющий личность заказчика, или документ, подтверждающий полномочия представителя заказчика, в случае, если заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ на территории города Нижневартовска подается представителем заказчика;

- договор между заказчиком и подрядной организацией, которая будет проводить земляные работы;

- утвержденный проект производства земляных работ с приложением схемы места производства земляных работ (топографическая съемка с привязкой к местности в масштабе 1:500 с обозначением места производства земляных работ и указанием занимаемой площади производства земляных работ);

- гарантийное обязательство (письмо) о восстановлении заказчиком и подрядчиком нарушенного благоустройства (дорожные покрытия, зеленые насаждения и другие элементы) с указанием сроков восстановления;

- приказ о назначении лиц, ответственных за производство земляных работ от заказчика и подрядчика, имеющих специальные технические знания для работ и ознакомленных с Порядком выдачи и закрытия разрешений на производство земляных работ на территории города Нижневартовска;

- акт о состоянии благоустройства территории до начала производства земляных работ, подписанный заказчиком и владельцем (владельцами) территории (пользователями территории), где планируется производство земляных работ;

- заключение управления по природопользованию и экологии администрации города Нижневартовска на уничтожение (снос) зеленых насаждений (в случае, если производство земляных работ связано с уничтожением (сносом) зеленых насаждений);

- фотографии места производства земляных работ до начала работ.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))		(подпись)

"___"____________ 20___ г.

Печать (при наличии)