Приложение 2. Форма протокола об административном правонарушении, совершенном физическим или должностным лицом

Приложение 2

к постановлению администрации

Новоселицкого муниципального округа

Ставропольского края

от 19 февраля 2021 г. N 103

Протокол N ___
об административном правонарушении

(в отношении физического или должностного лица)

"__" ____________ 20__ года

____________________ (село, поселок)

_______________________________________________________________

(Ф.И.О, должность лица, составившего протокол)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год рождения

Место рождения ____________________________________________

_______________________________ Гражданство ________________

Место жительства, телефон _______________________________________________________________

Должность, место работы _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________________

наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Права, предусмотренные ст. ст. 24.2, 25.1 КоАП РФ и ст. 51 Конституции РФ, мне разъяснены и понятны, в услугах переводчика __________________ (нуждаюсь, не нуждаюсь) защитника ________________________ (нуждаюсь, не нуждаюсь)

Русским языком ____________________________________________

(владею, не владею) (подпись)

Протокол составлен о том, что ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

что предусматривает административную ответственность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ статья, пункт, наименование нормативного акта

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении или его законного представителя:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Законный представитель (защитник) лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ ______________________________________________________

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон подпись

Потерпевший, которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ ________________________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон подпись

Свидетели, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ ________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон подпись

________________________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон подпись

Протокол составлен в соответствии с требованиями ст. 28.2 КоАП РФ

Подписи: _________________ (лица, составившего протокол)

________________________ (лица в отношении которого составлен протокол)

Протокол мне понятен, копию протокола получил ____________________________________________________________

подпись, лица в отношении которого

составлен протокол

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Гр. ________________________________ доведено о том, что данное административное дело будет рассматриваться административной комиссией Новоселицкого муниципального округа Ставропольского края по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________________ ___________

дата, время, место рассмотрения (подпись)