Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 21.06.2021 г. N 333

Приложение 7
к Административному регламенту

Медицинская карта
гражданина (инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Наименование медицинской организации, выдавшей карту ______________

_________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_________________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________

Домашний адрес _________________________________________________

_________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов, заверенные личными печатями врачей:

(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)

Терапевт _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Фтизиатр _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

для лиц, не стоящих на учете, прикладывается флюорограмма с описанием (срок годности - 3 месяца), для имеющих тубизменения - заключение ЦВКК тубдиспансера и рентгенархив

Хирург ___________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дерматовенеролог _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Онколог _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Стоматолог _______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Нарколог ________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

наличие или отсутствие у направляемого наркомании или хр. алкоголизма

Психиатр ________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

отразить отсутствие психического расстройства, а при его наличии - отсутствие оснований для лишения дееспособности, или подтвердить лишение дееспособности (ограничение в дееспособности) решением суда

Заключение ВК N _________ от __________ 20___ г.

Основной диагноз: ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Нуждаемость в индивидуальном уходе ______________________________

_________________________________________________________________

(для престарелых и инвалидов, психоневрологический, специальный, детский дом-интернат для умственно отсталых детей)

М.П.	Подписи:
	______________ Ф.И.О. ______________ Ф.И.О. ______________ Ф.И.О.

Примечание:

Результаты лабораторных исследований прилагаются со штампом лаборатории, проводившей анализ:

- общий анализ крови (действителен 1 мес.);

- общий анализ мочи (действителен 1 мес.);

- анализ крови на сахар (действителен 1 мес.);

- анализ крови на ВИЧ (действителен 6 мес.);

- анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С (ВГС и ВГВ) (действителен 6 мес.);

- анализ крови на сифилис (действителен 6 мес.);

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели);

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца гельминтов (действителен 2 недели).

Перед поступлением в дом-интернат проводятся:

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели);

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца гельминтов (действителен 2 недели);

- анализ на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, проведенный методом ПЦР (мазок из носоглотки и ротоглотки).

Справка об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту проживания в течение 21 календарного дня оформляется до поступления в стационарное учреждение социального обслуживания (действительна 3 дня).