Приложение 2. Заявление для направления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования.

Приложение 2
к Административному регламенту
Администрации Красногородского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения, реализующие
основную общеобразовательную программу
дошкольного образования, расположенных на
территории муниципального образования
"Красногородский район"

                               Начальнику отдела по образованию

                               Администрации Красногородского района

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                               зарегистрированного по адресу

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               адрес фактического пребывания

                                Заявление

    направления в образовательную организацию, реализующую основную

        общеобразовательную программу дошкольного образования.

     1. Сведения о ребенке

     1.1. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________

     1.2. Дата рождения _________________________________________________

     1.3. Свидетельство о рождении ребенка Серия _______ N ________

Дата выдачи __________________________

     1.4. Адрес регистрации по месту жительства _________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. Особенности в развитии и здоровья ребенка

_________________________________________________________________________

                        (справка, направление)

     1.6. Право на вне/первоочередное получение места  в  образовательное

учреждение,    реализующие    основную    общеобразовательную   программу

дошкольного образования

_________________________________________________________________________

                      (подтверждается документами)

     2. Сведения о родителях (законных представителей)

     2.1. Ф.И.О. матери _________________________________________________

     2.2. Ф.И.О. отца____________________________________________________

     2.3. Ф.И.О. законного представителя ________________________________

     2.4.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного представителя) ребенка

_________________________________________________________________________

     2.5. Реквизиты документа, подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии)_________________________________________________________________

     3. Предпочтения заявителя

     3.1. Приоритетное образовательное учреждение,  реализующие  основную

общеобразовательную программу дошкольного образования ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2. Желаемое   время   зачисления  в  образовательное   учреждение,

реализующее   основную    общеобразовательную    программу    дошкольного

образования

     3.3.  Язык   образования   (родной  язык  из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

_________________________________________________________________________

     3.4. Потребность    в    обучении    ребенка    по    адаптированной

образовательной программе дошкольного  образования  и  (или)  в  создании

специальных условий  для  организации  обучения  и  воспитания  ребенка -

инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

(при наличии)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.5. Направленность дошкольной группы ______________________________

     3.6.   Необходимый    режим   пребывания    ребенка   в   дошкольной

образовательной организации______________________________________________

     3.7. Ф.И.О. братьев и (или) сестер _________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Способ информирования заявителя

     Мобильный телефон __________________________________________________

     Домашний телефон ___________________________________________________

     Рабочий телефон ____________________________________________________

     Электронная почта (заполняется при наличии) ________________________

     5.  В  соответствии  с  ФЗ  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"   даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,  а  именно:

фамилия,  имя,  отчество  ребенка,  родителей  (законных представителей),

дата  рождения,  адрес,  номер  и серия свидетельства о рождении ребенка,

телефон  в целях внесения данных в электронную очередь и информирования о

предоставлении  места в образовательном учреждении, реализующем программу

дошкольного  воспитания. Согласие вступает в силу со дня его подписания и

действует в течении неопределенного срока.

Дата регистрации заявления

"_____"___________20____г.

Подпись заявителя ___________/ _____________________

                               (расшифровка подписи)

Подпись принявшего заявление __________/_____________________.

                                        (расшифровка подписи)