Приложение. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог, расположенных на территории МО "Город Петушки"

Приложение
к Положению о комиссии по
оценке технического состояния
автомобильных дорог,
расположенных на территории

МО "Город Петушки"

                                АКТ

          оценки технического состояния автомобильных дорог,

            расположенных на территории МО "Город Петушки"

     Комиссия по оценке   технического  состояния    автомобильных дорог,

расположенных   на территории        МО "Город Петушки",     утвержденная

постановлением администрации города Петушки от ________________. N ______

в составе:

председателя комиссии:

секретарь комиссии:

членов комиссии:

     Рассмотрев представленную документацию:

_________________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу: г. Петушки, ул. _____________________________________________,

год ввода в эксплуатацию _________,

дата последнего ремонта, реконструкции ________, протяженность _____ км.,

     Комиссия установила следующее:

     1) параметры и характеристики автомобильной  дороги,    определяющие

степень соответствия нормативным требованиям постоянных    (незначительно

меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции   и

капитального ремонта) параметров и характеристик   автомобильной   дороги

(технический уровень автомобильной дороги):

ширина проезжей части и земляного полотна ______________________________;

габариты искусственных дорожных сооружений _____________________________;

наличие элементов водоотвода ___________________________________________;

наличие элементов обустройства дороги и технических средств   организации

дорожного движения______________________________________________________;

     2) параметры и характеристики автомобильной дороги,     определяющие

степень соответствия нормативным требованиям    переменных   параметров и

характеристик автомобильной дороги,     организации   и условий дорожного

движения, изменяющихся в    процессе    эксплуатации автомобильной дороги

(эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

объем и вид повреждений проезжей       части, земляного полотна и системы

водоотвода, искусственных дорожных сооружений, элементов     обустройства

дороги и технических средств организации дорожного движения _____________

______________;

     Заключение:

     1. Заключение по оценке технического состояния объекта:

_________________________________________________________________________

     2. Предложения по устранению недостатков,    сроки их    проведения,

конкретные исполнители:_________________________________________________.

Председатель комиссии ____________________ /____________________/

                            (подпись)             (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии ____________________ /_______________________/

                            (подпись)              (Ф.И.О.)

Члены комиссии ____________________ /___________________________/

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)

____________________ /____________________/

 (подпись)                   (Ф.И.О.)

____________________ /____________________/

 (подпись)                    (Ф.И.О.)