Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Перечню документов, представляемых
в Комитет по физической культуре
и спорту для присуждения премии
Правительства Санкт-Петербурга
"За достижение высоких спортивных
результатов на XXXII летних Олимпийских
играх и XVI летних Паралимпийских играх
в г. Токио (Япония)"

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                   (адрес регистрации указывается с почтовым индексом)

паспорт серия ______________ N ________ выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

     (сведения о дате выдачи документа и наименовании  органа,  выдавшего

                                   документ)

в     соответствии   с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  в  целях  рассмотрения   ходатайства о

присуждении премии Правительства Санкт-Петербурга "За достижение  высоких

спортивных результатов на XXXII летних Олимпийских  играх  и  XVI  летних

Паралимпийских играх в  г. Токио  (Япония)",  даю  согласие   Комитету по

физической  культуре  и   спорту,   находящемуся   по     адресу: 191186,

Санкт-Петербург, Миллионная улица, д. 22, на обработку моих  персональных

данных, содержащихся в  документах  о  присуждении  премии  Правительства

Санкт-Петербурга "За достижение высоких спортивных результатов  на  XXXII

летних Олимпийских играх и XVI летних  Паралимпийских  играх  в  г. Токио

(Япония)", то есть на совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

Дата "___" ___________ ____г.

     Субъект персональных данных:

Подпись _________________ расшифровка подписи _________________________

                                                (фамилия, инициалы)