Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 18 июня 2021 года N 01-05/688

"Приложение 1

к Порядку организации целевого обучения

по образовательным программам высшего

образования для отрасли здравоохранения

Ставропольского края, утвержденному

приказом министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 31 мая 2019 г. N 01-05/409

Форма

Министру здравоохранения Ставропольского края _____________________________ (инициалы, фамилия министра) _____________________________ (полностью фамилия, имя _____________________________ отчество (при наличии) гражданина, _____________________________ дата рождения, _____________________________ адрес проживания, _____________________________ контактный телефон)

Заявление
на целевое обучение по образовательной программе высшего образования

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе высшего образования ________________

                                    (наименование специальности,

______________________________________________________

     образовательной организации, осуществляющей образовательную

    деятельность по образовательным программам высшего образования)

для получения требуемой медицинской специальности и дальнейшего трудоустройства в _______________________________

                     (наименование медицинской организации

_____________________________________________________

  государственной системы здравоохранения Ставропольского края)

на должность _________________________________________.

Законный представитель гражданина ______________________

                                     (полностью фамилия, имя,

_____________________________________________________

            отчество (при наличии) законного представителя)

дата рождения ________________________________________,

проживающий по адресу _________________________________

_____________________________________________________,

паспорт ____________, выдан ____________________________

             (серия, номер)        (дата выдачи, наименование

__________________________________________________. <*>

            органа, выдавшего документ, код подразделения)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________ на __ л. в 1 экз.

2. _____________________________________ на __ л. в 1 экз.

3.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

4.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

5.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

6.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

7.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

8.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

9. _____________________________________ на __ л. в 1 экз.

10. ____________________________________ на __ л. в 1 экз.

11._____________________________________ на __ л. в 1 экз.

12. _____________________________________ на __ л. в 1 экз.

13._____________________________________ на __ л. в 1 экз.

14.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

15.______________________________________ на __ л. в 1 экз.

__________________ _________________ ______________

     (подпись гражданина)  (фамилия, инициалы)   (дата)

Законный представитель <*>:

____________________ __________________ ______________

           (подпись)           (фамилия, инициалы)   (дата)

______________________

<*> Заполняется в случае недостижения гражданином совершеннолетия, за исключением случаев, когда гражданин приобрел дееспособность в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации

".

Первый заместитель министра

Ю.В. Литвинов