Приложение N 3. Заявление о приёме ребёнка

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное
учреждение Азовского немецкого
национального района Омской области"

                              Вх. N_______  ____________20____г.

                              Директору__________________________________

                                       (наименование общеобразовательного

                                                   учреждения)

                              ___________________________________________

                                 (Ф.И.О. директора общеобразовательного

                                                  учреждения)

                              ___________________________________________

                            (Ф.И.О. одного из родителей или поступающего,

                                 реализующего право, предусмотренного

                                  п 1. ч 1. ст 34. ФЗ-273 от 29.12.12)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего (меня) ребенка (сына, дочь)_____________________

                              (Ф.И.О. ребенка полностью или поступающего)

Дата рождения: __________________________________________________________

Место жительства:________________________________________________________

Место пребывания:________________________________________________________

_______________________________________________в___________________класс.

Окончил (а)______________________________ класс школы N_________________.

Изучал (а)_язык.

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать Ф.И.О.:_____________________________________________________________

Место жительства:________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

Телефон (мобильный):_____________________________________________________

Адрес(а) электронной почты:______________________________________________

Отец

Ф.И.О.:__________________________________________________________________

Место жительства:________________________________________________________

Место пребывания:________________________________________________________

Телефон (мобильный):_____________________________________________________

Адрес(а) электронной почты:______________________________________________

Наличие права внеочередного приема_______________________________________

Наличие права первоочередного приема_____________________________________

Наличие права преимущественного приема___________________________________

     Потребность  ребенка  или  поступающего в обучении по адаптированной

образовательной  программе  и  (или)  в  создании специальных условий для

организации    обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями        здоровья       в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации:____________________________________________________________

     На  обучение  ребенка по адаптированной образовательной программе (в

случае  необходимости  обучения ребенка по адаптированной образовательной

программе):________________________________________________согласен (на).

     Поступающий  (ая),  достигший  (ая)  возраста  восемнадцати  лет, на

обучение    по    адаптированной   образовательной  программе  (в  случае

необходимости    обучения    указанного  поступающего  по  адаптированной

образовательной программе):________________________________согласен (на).

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа    языков   народов   Российской   Федерации   или  на  иностранном

языке):__________________________________________________________________

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской   Федерации,   в   том   числе  русского  языка   как  родного

языка):__________________________________________________________________

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации):_________________

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными        программами      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся ___________________________

                                       (наименование общеобразовательного

                                                      учреждения)

ознакомлен.

     Я,_________________________________, даю согласие на обработку своих

                (Ф.И.О. родителя)

персональных данных, персональных данных моего ребенка__________________.

                                                        (Ф.И.О. ребенка)

________________________                          "__"___________20____г.

        (подпись)

     К   заявлению   прилагаются  следующие  документы  (нужное  отметить

галочкой):

/-\ Копия   документа,   удостоверяющего   личность  родителя  (законного

\-/ представителя) ребенка или поступающего.

/-\ Копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего

\-/ родство заявителя.

/-\ Копия    документа,    подтверждающего    установление    опеки   или

\-/ попечительства (при необходимости).

/-\ Копия документа о  регистрации  ребенка  или  поступающего  по  месту

\-/ жительства или по  месту  пребывания  на  закрепленной территории или

    справку о приеме  документов  для  оформления  регистрации  по  месту

    жительства

/-\ Справка с места работы родителя(ей) (законного(ых)  представителя(ей)

\-/ ребенка (при наличии права внеочередного или  первоочередного  приема

    на обучение).

/-\ Копия     заключения     психолого-медико-педагогической     комиссии

\-/ (при наличии).

/-\ Аттестат об основном  общем  образовании,  выданный  в  установленном

\-/ порядке.

/-\ Личное дело обучающегося, выданное учреждением, в котором он обучался

\-/ ранее.