Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Лашманское сельское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области на реализацию инициативного проекта

                         В администрацию Лашманского сельского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                         Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                         полномочия представителя инициатора проекта,

                         почтовый адрес инициатора проекта

                         (для юридических лиц - и юридический адрес)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

На    основании   уведомления  администрации     Лашманского    сельского

поселения  от  ___________  о  возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату,  прошу  вернуть  сумму  инициативных  платежей  в  размере  ___

рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

  (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________

Банк: ________

БИК: ________

К/счет: _______

Инициатор проекта (представитель инициатора) ______ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" Касимовского_ 20___ г.

Заявление принято "____" Касимовского____20 __ г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления

________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)