Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа - город Камышин
от 17.06.2121 N 830-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                            В____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                            _____________________________________________

                                   органа местного самоуправления,

                            _____________________________________________

                                предоставляющего муниципальную услугу)

                            От кого______________________________________

                                   (наименование заявителя, фамилия, имя,

                            _____________________________________________

                             отчество - для граждан, полное наименование

                            _____________________________________________

                                 организации - для юридических лиц,

                            _____________________________________________

                                       почтовый адрес и индекс

                            _____________________________________________

                                        контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию

        построенного, реконструируемого объекта

     капитального строительства (этапа строительства,

     реконструкции объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

                        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (наименование объекта капитального строительства (этапа строительства,

    реконструкции объекта капитального строительства) в соответствии с

        проектной документацией, краткие проектные характеристики)

расположенного по адресу:________________________________________________

                              (полный адрес объекта капитального

_________________________________________________________________________

       строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

       административного района и т.д. или строительный адрес)

в форме__________________________________________________________________

                         (указывается форма документа -

_________________________________________________________________________

     в форме электронного документа или в форме документа на бумажном

                                 носителе)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

           (наименование документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________  ________________  __________________________________

    (должность)          (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" ___________20___г.