Приложение N 1. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения, расположенных на территории муниципального образования "Красногорский район"

Приложение N 1
к Положению о постоянно действующей
комиссии по оценке технического состояния
автомобильных дорог общего пользования
местного значения, расположенных на
территории муниципального
образования "Красногорский район"

Акт
оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения, расположенных на территории муниципального образования "Красногорский район"

Постоянно действующая комиссия по оценке технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения, расположенных на территории муниципального образования "Красногорский район", утвержденная постановлением Администрации муниципального образования "Красногорский район" от "__" _______ 2020 г. N ______

в составе:

председателя комиссии: ___________________________________________________________________

заместитель председателя комиссии: ________________________________________________________

секретарь комиссии: _______________________________________________________________________

членов комиссии: _________________________________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию: ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу Удмуртская Республика, Красногорский район, _________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

дата последнего ремонта, реконструкции _____________________________________________________,

протяженность _________________________________________________________________________ км.,

Комиссия установила следующее:

1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

ширина проезжей части и земляного полотна _________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

габариты искусственных дорожных сооружений _______________________________________________

________________________________________________________________________________________;

наличие элементов водоотвода _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

наличие элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения _________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям переменных параметров и характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

объем и вид повреждений проезжей части, земляного полотна и системы водоотвода, искусственных дорожных сооружений, элементов обустройства дороги и технических средств организации дорожного движения _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Заключение:

1. Заключение по оценке технического состояния объекта:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения, конкретные исполнители:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
Заместитель председателя комиссии	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии:	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)
	_________________/_______________/ (подпись) (Ф.И.О.)