Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку предоставления бесплатных
физкультурно-оздоровительных услуг
для отдельных категорий жителей
города Набережные Челны

                                     Директору спортивно-оздоровительного

                                     комплекса "Клеверспорт"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                     Выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                Заявление

      Прошу предоставить моему несовершеннолетнему ребенку

 ________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка полностью)

 бесплатную(-ые) услугу(-и)

N п/п	Вид услуг	Время предоставления услуги		Примечание
N п/п	Вид услуг	день	час	Примечание
1	Бассейн
2	Фитнес
3	Единоборства

Все риски, связанные с здоровьем своих несовершеннолетних детей (хронические заболевания, скрытые заболевания, чрезмерная нагрузка и т.д.) беру на себя. С правилами посещения ООО "Клеверспорт", с порядком предоставления услуг на безвозмездной основе ознакомлен:

___________________/_________________________________/___________________

    подпись                Ф.И.О. полностью                 дата

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

                                     Директору спортивно-оздоровительного

                                     комплекса "Клеверспорт"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                     Выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне на бесплатной основе услугу(-и)

N п/п	Вид услуг	Время предоставления услуги		Примечание
N п/п	Вид услуг	день	час	Примечание
1	Бассейн
2	ЛФК в студии

Все риски, связанные с личным здоровьем (хронические заболевания, скрытые заболевания, чрезмерная нагрузка и т.д.) беру на себя. С правилами посещения ООО "Клеверспорт", с порядком предоставления услуг на безвозмездной основе ознакомлен:

___________________/_________________________________/___________________

    подпись                Ф.И.О. полностью                 дата