Приложение N 1. Заявка на участие в отборе проектов проведения мероприятий в области молодежной политики некоммерческими организациями

Приложение N 1
к Порядку

На бланке организации (при наличии)
Порядковый номер: ________________________ Дата регистрации: _________________________ (заполняется специалистом комитета по социальной поддержке, взаимодействию с общественными организациями и делам молодежи администрации города Мурманска)		Комитет по социальной поддержке, взаимодействию с общественными организациями и делам молодежи администрации города Мурманска 183038, г. Мурманск, ул. Софьи Перовской, д. 11

Заявка
на участие в отборе проектов проведения мероприятий в области молодежной политики некоммерческими организациями

__________________________________________________________________________________________,

(полное наименование организации)

в дальнейшем именуемый "участник отбора", в лице_____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя организации, ФИО руководителя)

сообщает о намерении участвовать в отборе заявок на условиях, установленных Порядком предоставления субсидии некоммерческим организациям на финансовое обеспечение затрат, связанных с проведением мероприятий в области молодежной политики, и претендует на получение финансовой поддержки в виде субсидии для реализации проекта

__________________________________________________________________________________________.

(наименование проекта)

Настоящей заявкой подтверждаю, что _________________________________________________:

(наименование участника отбора)

- соответствует требованиям, установленным для участия в отборе;

- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет муниципального образования город Мурманск субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иную просроченную (неурегулированную) задолженность по денежным обязательствам;

- участник отбора - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство и территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50%;

- не получает средства из бюджета муниципального образования город Мурманск на основании иных муниципальных правовых актов.

Даю согласие на обработку, уточнение, использование и включение информации, содержащейся в заявке, в базы данных.

Настоящим гарантирую достоверность представленной информации, а также всех приложенных к настоящей заявке документов.

Информация об участнике отбора и проекте

Общая информация
Полное наименование НКО
Сокращенное наименование НКО
Почтовый и фактический адреса (с индексом)
Телефон/факс
Электронная почта
Интернет-страница (при наличии)
Руководитель (Ф.И.О., должность, телефон)
Главный бухгалтер (Ф.И.О., должность, телефон)
Реквизиты
ИНН
КПП
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
Номер расчетного счета
Корреспондентский счет
БИК банка
Информация о деятельности
Виды деятельности согласно уставу
Сведения, подтверждающие продолжительность деятельности НКО
Информация о проведенных мероприятиях в области молодежной политики, подтверждающих опыт работы
Информация о наличии у лиц, задействованных в проведении мероприятия, необходимой квалификации (в том числе профессионального образования, опыта работы с молодежью)

Проект
проведения мероприятия в области молодежной политики

Перечень мероприятий, входящих в проект:

Мероприятие N 1: ____________________________________________________

Мероприятие N 2: ____________________________________________________

Мероприятие N 3: ____________________________________________________

Мероприятие:

________________________________________________________

(наименование мероприятия)

1. План проведения мероприятия

N п/п	Пункты плана	Содержание
1	Место проведения (наименование объекта, адрес)
2	Дата, время начала и окончания мероприятия
3	Информация о наличии опыта работы на мероприятии муниципального уровня и выше у ведущего за последние два года до дня начала приема заявок на участие в отборе
4	Участие творческих коллективов (количество ед.) и информация о наличии опыта работы на мероприятии муниципального уровня и выше у представителей творческих коллективов
5	Музыкальное сопровождение мероприятия (краткое описание)
6	Использование светового и звукового оборудования на мероприятии (краткое описание)
7	Использование спецэффектов на мероприятии (краткое описание)
8	Количество волонтеров, привлеченных к участию в мероприятии (чел.)
9	Описание художественного уровня предлагаемого оформления места проведения мероприятия
10	Описание цветового решения предлагаемого оформления места проведения мероприятия
11	Предложения по материально-техническому оснащению оформления места проведения мероприятия
12	Иная информация

2. Смета расходов

N п/п	Наименование расходов	Расчет	Сумма, руб.	Софинансирование расходов за счет средств НКО, руб.
1	Оплата труда сотрудников, в том числе:
		Х	Х	Х
		Х	Х	Х
2	Оплата товаров, работ, услуг, в том числе:
		Х	Х	Х
		Х	Х	Х
3	Арендная плата, в том числе:
		Х	Х	Х
		Х	Х	Х
4	Уплата налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации, в том числе:
		Х	Х	Х
		Х	Х	Х
Итого

3. Сценарий проведения мероприятия (составляется в произвольной форме).

4. Изображение (рисунок, эскиз, макет) предлагаемого оформления места проведения мероприятия прилагается на бумажном носителе либо в электронной форме (в общераспространенном формате текстового компьютерного файла).

Руководитель организации М.П. (при наличии)

_______________/__________________________/ (подпись) (расшифровка подписи)

Результат рассмотрения заявки ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(направлено на рассмотрение конкурсной комиссии, направлено уведомление об отклонении заявки от участия в отборе с указанием причин отклонения)