Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим их
перечисление в бюджет
муниципального образования -
Сынтульское городское поселение
Касимовского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                        В администрацию Сынтульского городского поселения

                                  от ____________________________________

                                      (Ф.И.О. (либо наименование)

                                  _______________________________________

                                             инициатора проекта,

                                  _______________________________________

                                     Ф.И.О. представителя инициатора

                                  _______________________________________

                                         проекта (при наличии),

                                  _______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                  _______________________________________

                                      инициатора проекта либо документ,

                                  _______________________________________

                                  подтверждающий полномочия представителя

                                              инициатора проекта,

                                  _______________________________________

                                     почтовый адрес инициатора проекта

                                  _______________________________________

                                           (для юридических лиц -

                                            и юридический адрес)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     На   основании  уведомления  администрации  Сынтульского  городского

поселения от _______________ о возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату,  прошу  сумму инициативных платежей в размере _________________

рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

направить  на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

конкретного  инициативного  проекта либо направить на другой инициативный

проект.

Инициатор проекта (представитель инициатора) ________ ___________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ____________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)