Приложение. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта культурного наследия

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "выдача
разрешения на ввод объекта культурного наследия
в эксплуатацию, если при проведении работ
по сохранению объекта культурного наследия
затрагиваются конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                 Тамбовской области 392000 г. Тамбов,

                                 ул. Советская, 106а

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 наименование юридического лица (ФИО

                                 физического лица, индивидуального

                                 предпринимателя)

                                 ИНН ____________________________________

                                          (для юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя)

                                 ОГРН/ОГРНИП _______________________ (для

                                 юридического лица/ индивидуального

                                 предпринимателя)

                                 Юридический адрес _______________ (место

                                 регистрации физического лица,

                                 индивидуального предпринимателя)

                                 Почтовый адрес, индекс _________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Сайт/эл. почта (при наличии) ___________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию  объекта  культурного

наследия ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

     Строительство (реконструкция) (нужное  подчеркнуть)  осуществлено(а)

на основании _________________________ от "___" __________ 20___ N _____.

              (наименование документа)

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     1. ________________________________________________________________;

     Результат    предоставления   государственной  услуги  прошу  выдать

(направить):

(выбрать один из следующих вариантов)

1. На бумажном носителе (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес _____________________________________
2. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного должностного лица Управления (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес _____________________________________
	направить в Личный кабинет на Едином портале, на Портале
	направить на электронную почту _______________________________________________

Заявитель: ____________________________________ (подпись, Ф.И.О.)