Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 22 июня 2021 г. N 1149

"Правила
предоставления субсидий на возмещение затрат, связанных с обеспечением деятельности территориального общественного самоуправления

I. Общие положения

1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения объема и предоставления из городского бюджета субсидий на возмещение затрат, связанных с обеспечением деятельности территориального общественного самоуправления (далее соответственно - субсидии, ТОС), а также порядок возврата субсидий.

2. Термины и понятия, используемые в настоящих Правилах:

запрос заявок - способ отбора, проводимый организатором отбора на основании заявок, направленных ТОС для участия в отборе, исходя из соответствия ТОС категориям и (или) критериям отбора и очередности поступления заявок на участие в отборе;

организатор отбора - департамент экономического развития Администрации городского округа "Город Архангельск" (далее - департамент экономического развития);

победитель (победители) отбора - ТОС, которые по результатам отбора признаны получателями субсидии.

Понятия, используемые в настоящем порядке, не определенные настоящим пунктом, применяются в значении, определенном законодательством Российской Федерации.

3. Субсидии предоставляются ТОС на возмещение следующих фактически понесенных затрат, связанных с обеспечением деятельности ТОС:

на обслуживание в кредитной организации;

на бухгалтерское обслуживание;

на приобретение канцелярских товаров и расходных материалов для оргтехники;

на государственную регистрацию ТОС в качестве юридического лица, в том числе на оплату государственной пошлины, нотариальных услуг;

на техническое обслуживание и ремонт оргтехники.

4. Предельный размер субсидий, предоставленных одному ТОС в текущем году, не может превышать по затратам:

на обслуживание в кредитной организации - 4 000 рублей;

на бухгалтерское обслуживание - 7 500 рублей;

на приобретение канцелярских товаров и расходных материалов для оргтехники - 2 000 рублей;

на государственную регистрацию ТОС в качестве юридического лица, в том числе на оплату государственной пошлины, нотариальных услуг - 7 000 рублей;

на техническое обслуживание и ремонт оргтехники - 1 000 рублей.

5. Субсидии предоставляются ТОС в рамках реализации ведомственной целевой программы "Развитие и поддержка территориального общественного самоуправления на территории городского округа "Город Архангельск" муниципальной программы "Совершенствование муниципального управления и профилактика терроризма, а также минимизация и (или) ликвидация последствий его проявлений на территории городского округа "Город Архангельск" (далее - муниципальная программа).

6. Предоставление субсидий ТОС осуществляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в городском бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период, и лимитов бюджетных обязательств, доведенных до Администрации городского округа "Город Архангельск" на цели, указанные в пункте 3 настоящих Правил.

7. Получателями субсидии являются ТОС, зарегистрированные в установленном порядке в качестве юридического лица в организационно-правовой форме некоммерческой организации и осуществляющие свою деятельность на территории муниципального образования "Город Архангельск".

8. Субсидии предоставляются ТОС, заключившим с Администрацией городского округа "Город Архангельск" соглашение о предоставлении субсидии.

9. Сведения о субсидиях в установленном порядке размещаются на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - единый портал) при формировании проекта решения о городском бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период.

II. Порядок проведения отбора для предоставления субсидий

10. Объявление о проведении отбора размещается на едином портале, а также на официальном информационном Интернет-портале муниципального образования "Город Архангельск" в разделе департамента экономического развития, не менее чем за 10 календарных дней до начала срока приема заявок на участие в отборе и включает следующее:

сроки проведения отбора (даты и времени начала (окончания) приема заявок), которые не могут быть меньше 30 календарных дней, следующих за днем размещения объявления о проведении отбора;

наименование, место нахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты департамента экономического развития;

цели предоставления субсидии в соответствии с пунктом 3 настоящих Правил, а также результаты предоставления субсидии в соответствии с пунктом 25 настоящих Правил;

доменное имя, и (или) сетевой адрес, и (или) указатели страниц сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на котором обеспечивается проведение отбора;

требования к ТОС в соответствии с пунктом 11 настоящих Правил и перечня документов, представляемых ТОС для подтверждения их соответствия указанным требованиям;

порядок подачи заявок ТОС и требования, предъявляемые к форме и содержанию заявок, подаваемых ТОС, в соответствии с пунктом 12 настоящих Правил;

порядок отзыва заявок ТОС, порядок возврата заявок ТОС, определяющий, в том числе основания для возврата заявок, порядок внесения изменений в заявки ТОС;

правила рассмотрения и оценки заявок ТОС в соответствии с пунктом 20 настоящих Правил;

порядок представления ТОС разъяснений положений объявления о проведении отбора, даты начала и окончания срока такого представления;

срок, в течение которого победитель (победители) отбора должен подписать соглашение о предоставлении субсидии (далее - соглашение);

условия признания победителя (победителей) отбора уклонившимся от заключения соглашения о предоставлении субсидии;

дата размещения результатов отбора на едином портале, которая не может быть позднее 14-го календарного дня, следующего за днем определения победителя (победителей) отбора.

11. Требования, которым должен соответствовать ТОС на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора:

у ТОС должна отсутствовать неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

у ТОС должна отсутствовать просроченная задолженность по возврату в городской бюджет, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским бюджетом;

ТОС не должны находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность ТОС не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

ТОС не должны являться иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

ТОС не должны получать средства из городского бюджета на цели, указанные в пункте 3 настоящих Правил.

12. Требования, предъявляемые к форме и содержанию заявок, подаваемых ТОС

Для участия в отборе ТОС представляет в департамент экономического развития заявку, состоящую из следующих документов:

1) заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат, связанных с обеспечением деятельности территориального общественного самоуправления, по форме согласно приложению N 1 к настоящим Правилам;

2) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя;

3) опись документов по форме согласно приложению N 2 к настоящим Правилам;

4) расчет размера субсидии на возмещение затрат, связанных с обеспечением деятельности ТОС, по форме согласно приложению N 3 к настоящим Правилам (далее - расчет размера субсидии);

5) согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ТОС, о подаваемой ТОС заявке, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица) по форме согласно приложениям N 4 и 5 к настоящим Правилам;

6) документы, подтверждающие фактически понесенные затраты ТОС, указанные в расчете размера субсидии:

а) на обслуживание в кредитной организации:

копия договора об открытии банковского счета юридического лица;

копии документов, подтверждающих оплату денежных средств за обслуживание ТОС в кредитной организации (платежные поручения, выписки по счету, банковские ордера);

б) на бухгалтерское обслуживание:

копия договора о предоставлении бухгалтерских услуг;

копии актов сдачи-приемки оказанных услуг;

копии документов, подтверждающих оплату денежных средств за бухгалтерское обслуживание (платежные поручения, квитанции об оплате, приходные кассовые ордера);

в) на приобретение канцелярских товаров и расходных материалов для оргтехники:

копии товарных и кассовых чеков;

г) на государственную регистрацию ТОС в качестве юридического лица:

копия документа об оплате государственной пошлины (квитанции об оплате);

копии документов, подтверждающих оплату денежных средств за нотариальные услуги (квитанции об оплате, приходные кассовые ордера);

д) на техническое обслуживание и ремонт оргтехники:

копия договора о предоставлении услуг (выполнении работ);

копии актов сдачи-приемки оказанных услуг (выполненных работ);

копии документов, подтверждающих оплату денежных средств за обслуживание и (или) ремонт оргтехники (платежные поручения, квитанции об оплате, приходные кассовые ордера).

Заявки представляется на бумажном носителе в формате А4 и на любом электронном носителе в формате Microsoft Word, размер шрифта не менее 12.

Копии документов должны быть заверены подписью руководителя ТОС и скреплены печатью ТОС (при наличии). Представленные документы должны быть сброшюрованы (или прошиты) в одну папку.

Все расходы, связанные с подготовкой и предоставлением заявок на участие в отборе, возлагаются на ТОС.

13. Один ТОС может подать только одну заявку в текущем году.

14. Департамент экономического развития осуществляет прием и регистрацию заявок на участие в конкурсе по адресу: В.И. Ленина пл., д. 5, каб. 309 "А", г. Архангельск, 163000. Время приема заявок: с 9 до 16 часов московского времени (перерыв с 12 часов 30 минут до 13 часов 30 минут) с понедельника по пятницу, суббота и воскресенье - выходные дни.

15. Департамент экономического развития по мере поступления документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, осуществляет их регистрацию по описи документов согласно приложению N 2 к настоящим Правилам в журнале, который пронумерован, прошнурован и скреплен печатью Администрации городского округа "Город Архангельск". Документы, поступившие в департамент экономического развития по почте, регистрируются в журнале с указанием даты (входящая дата на штемпеле почтового отправления), расписка в их получении не составляется и не выдается. Документы, представленные ТОС для получения субсидии, не возвращаются.

16. В срок, не превышающий 14 дней, информация о результатах рассмотрения заявок подлежит размещению на едином портале, а также в разделе департамента экономического развития официального информационного Интернет-портале муниципального образования "Город Архангельск" с указанием следующих сведений:

дата, время и место проведения отбора;

информация о ТОС, заявки которых были рассмотрены;

информация о ТОС, заявки которых были отклонены, с указанием причин их отклонения, в том числе положений объявления о проведении отбора, которым не соответствуют такие заявки;

наименование получателя (получателей) субсидии, с которым заключается соглашение о предоставлении субсидии, и размер предоставляемой ему субсидии.

17. Основаниями для отклонения заявки ТОС на стадии рассмотрения являются:

несоответствие ТОС и заявок требованиям, установленным соответственно в пунктах 11, 12 настоящих Правил;

отсутствие бюджетных средств на предоставление субсидии;

недостоверность представленной ТОС информации, в том числе информации о месте нахождения и адресе юридического лица;

подача ТОС заявки после даты и (или) времени, определенных для подачи заявок.

18. Размер субсидии может быть уменьшен в случае установления необоснованного включения затрат в расчет размера субсидии (несоответствия затрат целям предоставления субсидий, установленных в пункте 3 настоящих Правил, и (или) превышения предельного размера субсидий, указанного в пункте 4 настоящих Правил), и (или) недостатка бюджетных средств для предоставления субсидии в полном объеме, о чем налагается соответствующая резолюция директора департамента экономического развития на расчете размера субсидии.

III. Условия и порядок предоставления субсидии

19. Условиями предоставления субсидии являются:

соответствие ТОС требованиям, указанным в пункте 11 настоящих Правил на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора;

наличие у ТОС фактически понесенных затрат, указанных в пункте 3 настоящих Правил;

ведение раздельного учета затрат, источником финансового обеспечения которых является субсидия;

представление ТОС документов, содержащих достоверные сведения;

согласие ТОС на осуществление контролирующими органами, указанными в разделе IV настоящих Правил, проверок соблюдения ТОС условий, целей и порядка предоставления субсидий (данное положение включается в соглашение о предоставлении субсидии).

20. Порядок и сроки рассмотрения документов

Департамент экономического развития в течение трех рабочих дней со дня поступления от ТОС документов, указанных в пункте 12 настоящих Правил, осуществляет их проверку, в том числе путем получения сведений о ТОС из Единого государственного реестра юридических лиц.

При наличии замечаний (неточностей, в том числе ошибок) департамент экономического развития возвращает полученные документы ТОС на доработку с указанием причины возврата и нового срока их представления, о чем делается соответствующая отметка в журнале.

Решение о предоставлении субсидии ТОС принимается при отсутствии оснований для отказа в предоставлении субсидий, предусмотренных в пунктах 17 и 21 настоящих Правил, путем согласования директором департамента экономического развития расчета размера субсидии.

Решение об отказе в предоставлении субсидии ТОС принимается при наличии оснований для отказа в предоставлении субсидии, предусмотренных в пунктах 17 и 21 настоящих Правил, путем наложения соответствующей резолюции директора департамента экономического развития на расчете размера субсидии.

21. Основаниями для отказа в предоставлении ТОС субсидии являются:

несоответствие представленных ТОС документов требованиям, определенным пунктом 12 настоящих Правил, или непредставление (представление не в полном объеме) указанных документов;

установление факта недостоверности представленной получателем субсидии информации.

22. Субсидия предоставляется ТОС в размере ста процентов суммы фактически понесенных затрат, указанных в пункте 3 настоящих Правил, произведенных за период с 1 января по 30 ноября текущего года, но не более предельного размера субсидии, указанного в пункте 4 настоящих Правил.

23. Соглашения о предоставлении субсидий заключаются Администрацией городского округа "Город Архангельск" с ТОС по типовой форме, установленной департаментом финансов Администрации городского округа "Город Архангельск".

Соглашение о предоставлении субсидии содержит положения, предусматривающие согласование новых условий соглашения или расторжение соглашения при недостижении согласия по новым условиям, в случае уменьшения Администрации городского округа "Город Архангельск", как получателю бюджетных средств, ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности предоставления субсидии в размере, определенном в соглашении.

24. Департамент экономического развития в течение одного рабочего дня со дня принятия решения о предоставлении (отказе в предоставлении) субсидии направляет ТОС уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении) субсидии (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении или иным способом, свидетельствующим о получении ТОС такого уведомления).

В уведомлении о предоставлении субсидии указывается размер предоставляемой субсидии и предельный срок заключения соглашения о предоставлении субсидии. В случае уменьшения размера предоставляемой субсидии в уведомлении о предоставлении субсидии также указываются причины его уменьшения.

В уведомлении об отказе в предоставлении субсидии указываются основания для отказа в ее предоставлении.

Департамент экономического развития в течение пяти рабочих дней со дня направления уведомления о предоставлении субсидии ТОС готовит проект соглашения о предоставлении субсидии.

Если по истечении установленного срока соглашение о предоставлении субсидии ТОС не подписано, обязательства Администрации городского округа "Город Архангельск" по предоставлению субсидии данному ТОС аннулируются.

25. Результатом предоставления субсидии является осуществление деятельности ТОС в количестве, установленном муниципальной программой на текущий год.

26. Субсидия перечисляется в течение 10 рабочих дней со дня подписания соглашения о предоставлении субсидии ТОС, но не позднее 27 декабря текущего года.

27. Перечисление субсидии ТОС осуществляется Администрацией городского округа "Город Архангельск" в установленном порядке на счет ТОС, открытый в кредитной организации.

IV. Требования об осуществлении контроля за соблюдением условий, целей и порядка предоставления субсидий

Органы государственного финансового контроля Архангельской области вправе, а департамент экономического развития, контрольно-ревизионное управление Администрации городского округа "Город Архангельск", контрольно-счетная палата городского округа "Город Архангельск" (далее - контролирующие органы) обязаны проводить проверки соблюдения ТОС условий, целей и порядка предоставления субсидий.

V. Порядок и сроки возврата субсидий

В случае установления по результатам проверок, проводимых в соответствии с разделом IV настоящих Правил, нарушения условий предоставления субсидии, предусмотренных настоящими Правилами, предоставленная субсидия подлежит возврату путем ее перечисления в доход городского бюджета в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации:

в течение 30 календарных дней со дня получения требования от департамента экономического развития;

в сроки, определенные органами государственного финансового контроля Архангельской области, контрольно-ревизионным управлением Администрации городского округа "Город Архангельск", контрольно-счетной палатой городского округа "Город Архангельск" в требовании.

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам предоставления
субсидий на возмещение затрат,
связанных с обеспечением
деятельности территориального
общественного самоуправления

                                                  Директору

                                     департамента экономического развития

                                           Администрации городского

                                          округа "Город Архангельск"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                           (полное наименование ТОС)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии на возмещение затрат, связанных с обеспечением

       деятельности территориального общественного самоуправления

     Просим предоставить субсидии  на  возмещение  фактически  понесенных

затрат, связанных с обеспечением деятельности ТОС, в сумме:

_________________________________________________________________________

в том числе:

на обслуживание ТОС в кредитной организации:

____________________________________________________ рублей _____ копеек;

            (сумма цифрами и прописью)

на бухгалтерское обслуживание:

____________________________________________________ рублей _____ копеек;

            (сумма цифрами и прописью)

на   приобретение   канцелярских   товаров  и  расходных  материалов  для

оргтехники:

____________________________________________________ рублей _____ копеек;

            (сумма цифрами и прописью)

на государственную регистрацию ТОС в качестве юридического лица:

____________________________________________________ рублей _____ копеек;

            (сумма цифрами и прописью)

на техническое обслуживание и ремонт оргтехники:

____________________________________________________ рублей _____ копеек;

            (сумма цифрами и прописью)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактическое местонахождение, почтовый адрес: ____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (____) _____________ Факс ___________ E-mail ____________________

Дата регистрации ТОС ____________________________________________________

ИНН/КПП ____________________________________/____________________________

Р/с ___________________________________; К/с ____________________________

Наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Подтверждаю  отсутствие  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,

сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

отсутствие просроченной задолженности по возврату в городской  бюджет,  а

также иной просроченной  (неурегулированной)  задолженности  по  денежным

обязательствам перед городским бюджетом.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Председатель ТОС             _____________    ___________________________

(уполномоченный                (подпись)         (расшифровка подписи)

представитель)

"___" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Правилам предоставления
субсидий на возмещение затрат,
связанных с обеспечением
деятельности территориального
общественного самоуправления

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

"___" __________ 20___ г.          Регистрационный номер в журнале ______

     Настоящим  подтверждается,  что  для  предоставления     субсидии на

возмещение  фактически  понесенных  затрат,  связанных   с   обеспечением

деятельности ТОС:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование ТОС)

представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат, связанных с обеспечением деятельности территориального общественного самоуправления
2.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
3.	Опись документов
4.	Расчет размера субсидии на возмещение затрат
5.	Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ТОС
6.	Согласие на обработку персональных данных
7.	Документы, подтверждающие фактически понесенные затраты ТОС
...

Сдал:

___________________________/__________________________________/

        (подпись)                  (расшифровка подписи)

Принял:

___________________________/__________________________________/

        (подпись)                  (расшифровка подписи)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Правилам предоставления
субсидий на возмещение затрат,
связанных с обеспечением
деятельности территориального
общественного самоуправления

                                                  Директору

                                     департамента экономического развития

                                           Администрации городского

                                          округа "Город Архангельск"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                           (полное наименование ТОС)

                                  РАСЧЕТ

           размера субсидии на возмещение затрат, связанных с

               обеспечением деятельности территориального

                     общественного самоуправления

      _________________________________________________________

                       (полное наименование ТОС)

N п/п	Направление затрат	Сумма затрат, произведенных за период с 1 января по 30 ноября 20__ года, руб.	Размер субсидии (не более установленного предельного размера субсидии), руб.
1.	Затраты на обслуживание в кредитной организации
2.	Затраты на бухгалтерское обслуживание
3.	Затраты на приобретение канцелярских товаров и расходных материалов для оргтехники
4	Затраты на государственную регистрацию ТОС в качестве юридического лица
5	Затраты на техническое обслуживание и ремонт оргтехники
	Всего:

Председатель ТОС            _____________     ___________________________

(уполномоченный               (подпись)          (расшифровка подписи)

 представитель)

"___" ___________ 20___ г.

Согласовано:

Директор департамента экономического

развития Администрации городского

округа "Город Архангельск"              _________   _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Правилам предоставления
субсидий на возмещение затрат,
связанных с обеспечением
деятельности территориального
общественного самоуправления

                                 СОГЛАСИЕ

                   НА РАЗМЕЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ (ПУБЛИКАЦИЮ)

________________________________________________________________________,

       (наименование территориального общественного самоуправления)

в лице _________________________________________________________________,

      (уполномоченное лицо территориального общественного самоуправления)

________________________________________________________________________,

       (реквизиты документов, устанавливающих полномочия заявителя)

даю      свое     согласие     на     публикацию      (размещение)      в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ТОС,  как

участнике отбора, о подаваемой ТОС заявке.

Председатель ТОС       ___________________    ___________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

Дата _______________

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Правилам предоставления
субсидий на возмещение затрат,
связанных с обеспечением
деятельности территориального
общественного самоуправления

                                 СОГЛАСИЕ

                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

паспорт _____________ выдан ____________________________________________,

       (серия, номер)                 (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в Администрации городского  округа  "Город

Архангельск"  моих  персональных  данных,  относящихся   исключительно  к

перечисленным  ниже  категориям  персональных   данных:   фамилия,   имя,

отчество; пол; дата рождения; тип  документа,  удостоверяющего  личность;

данные  документа,  удостоверяющего   личность;   гражданство   с   целью

проведения отбора для предоставления субсидий.

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении моих персональных данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанных выше целей, включая  (без  ограничения)  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, а

также осуществление  любых  иных  действий,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Я  проинформирован,  что  Администрация  городского  округа   "Город

Архангельск"   гарантирует   обработку   моих   персональных   данных   в

соответствии с действующим  законодательством  Российской  Федерации  как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент   по моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

"____" ___________ 20__ г.        _____________   _______________________

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)".