Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим их
перечисление в бюджет
муниципального образования -
Остро-Пластиковское сельское поселение
Чучковского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                              Форма

В администрацию Остро-Пластиковского сельского поселения

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта, Ф.И.О. представителя

инициатора проекта (при наличии), документ, удостоверяющий личность

инициатора проекта либо документ, подтверждающий полномочия

представителя инициатора проекта, почтовый адрес инициатора проекта

(для юридических лиц - и юридический адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     На    основании    уведомления   администрации  Остро-Пластиковского

сельского    поселения    от  _______________  г.  N  ______  о  возврате

инициативных    платежей,    подлежащих  возврату,  прошу  вернуть  сумму

инициативных   платежей  в  размере  ___________________________  рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ________________ ________________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ ________________________

                                  (подпись)  (расшифровка подписи)