Приложение N 3. Акт о приемке услуг получателем

Приложение N 3
к контракту
от "__" _______ 20___ г. N _________

Форма Акта
о приемке услуг получателем

Акт
о приемке услуг получателем N_________

(составляется в 3-х экземплярах)

г.___________ "__" ________20__г.

Исполнитель

____________________________________________________________________

(наименование исполнителя, адрес)

Получатель ___________________________________________________________________

(ФИО полностью, год рождения, домашний адрес)

Контракт на оказание услуг по изготовлению протезно-ортопедических изделий жителям Тульской области от "__" _________20__г. N _____________

Наименование выданного протезно-ортопедического изделия

____________________________________________________________________

Количество ПОИ____________________________________________________________

Выдал:______________________________________________________________

(должность исполнителя, Ф.И.О., подпись)

Получил____________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя (законного/доверенного представителя получателя), подпись, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты доверенности)

Отметка получателя о наличии (отсутствии) претензий к ПОИ

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя (доверенного лица получателя), подпись)

Вниманию получателя!

При выполнении требований и рекомендаций по эксплуатации полученного Вами протезно-ортопедического изделия исполнитель гарантирует проведение бесплатного ремонта данного протезно-ортопедического изделия в течение ______________ месяцев, начиная с даты выдачи.

Сервисная служба для оказания услуг по техническому сопровождению протезно-ортопедического изделия (техническому обслуживанию, ремонту и утилизации) в течение срока эксплуатации _________ расположена по адресу:___________________________________________

Контактный телефон сервисной службы:____________________________________

В соответствии с ГОСТами и ТУ _________ срок службы (эксплуатации) протезно-ортопедического изделия составляет _________________(лет, месяцев).