Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 3
к Порядку реализации муниципальной
программы "О дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан муниципального
образования городской округ
Ялта Республики Крым"

                            Акт

         обследования материально-бытовых условий

"__"________20___г.                                      г. Ялта

ФИО_____________________________________________________________

Адрес проживания: ______________________________________________

________________________________________________________________

Паспортные данные: _____________________________________________

________________________________________________________________

Наличие льготной категории: ____________________________________

Наименование жилого помещения: _________________________________

                                (квартира, частный дом, другое)

Этаж: ________________ Количество комнат: ______________________

Наличие удобств: _______________________________________________

Условия проживания: ____________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Состав семьи (со слов заявителя): ______________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Доходы семьи в месяц (со слов заявителя): ______________________

Среднемесячный доход в расчете на 1 члена семьи: _______________

Иные сведения: _________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заключение: ____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С актом ознакомлен:

"__"_________ 20___г.    _____________   _______________________

                           (Подпись)              (ФИО)

Подписи членов комиссии:

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

4.______________________________________________________________

5.______________________________________________________________