Приложение N 17. Заявление о предоставлении адресной социальной помощи для приобретения транспортного средства

Приложение N 17
к Порядку реализации муниципальной
программы "О дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан муниципального
образования городской округ
Ялта Республики Крым"

                              Начальнику Департамента социальной

                              политики Администрации города Ялта

                              Республики Крым

                              Шамугия А.Б.

                              ФИО: _____________________________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              Проживающего по адресу: __________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              Паспортные данные: _______________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              Телефон: _________________________

                          Заявление

  о предоставлении адресной социальной помощи для приобретения

                    транспортного средства

Прошу назначить МСП "Адресная социальная помощь для приобретения

транспортного средства" в соответствии с постановлением

администрации города Ялты Республики Крым от 24.10.2017 N 3817-п

"Об утверждении муниципальной программы "О дополнительных мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан муниципального

образования городской округ Ялта Республики Крым", на основании

категории: _____________________________________________________

________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислить:

1. В кредитную организацию _____________________________________

2. На расчетный счет N _________________________________________

Об ответственности в случае предоставления недостоверных

сведений ознакомлен.

Обязуюсь в течение 90 (девяноста) календарных дней со дня

перечисления адресной социальной помощи на мой лицевой счет

представить в Департамент социальной политики Администрации

города Ялта Республики Крым копию договора купли-продажи, а

также копию паспорта транспортного средства, зарегистрированного

на праве собственности на мое имя или члена моей семьи.

В случае расходования адресной социальной помощи не в полном

объеме в соответствии с договором купли-продажи обязуюсь в

течение 10 (десяти) календарных дней с момента предоставления

паспорта транспортного средства и договора купли-продажи в

Департамент возвратить оставшуюся сумму на счет Департамента.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование	Количество экземпляров

Даю свое согласие Департаменту социальной политики Администрации

города Ялта Республики Крым, расположенному по адресу: г. Ялта,

улица Московская, д. 45, и Администрации города Ялта Республики

Крым, расположенному по адресу: г. Ялта, пл. Советская, 1, на

обработку моих персональных данных.

Я проинформирован (а) о том, что под обработкой персональных

данных понимаются действия (операции) с персональными данными в

рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", конфиденциальность персональных данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской

Федерации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств, в отношении моих персональных

данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных

выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на

обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва

моего согласия на обработку моих персональных данных.

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"___"________ 20___г    _____________   _______________________

                          (Подпись)             (ФИО)

________________________________________________________________

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гр._______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
		(___________________________________)