Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку реализации муниципальной
программы "О дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан муниципального
образования городской округ
Ялта Республики Крым"

                              Начальнику Департамента социальной

                              политики Администрации города Ялта

                              Республики Крым

                              Шамугия А.Б.

                              ФИО: _____________________________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              Проживающего по адресу: __________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              Паспортные данные: _______________

                              __________________________________

                              __________________________________

                              Телефон: _________________________

                          Заявление

           о предоставлении материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь как оказавшемуся в

_____________________________________________________ ситуации.

Материальную помощь прошу перечислить:

1. В кредитную организацию

________________________________________________________________

на расчетный счет N ____________________________________________

2. Через почтовое отделение ФГУП "Почта Крыма" _________________

Об ответственности в случае предоставления недостоверных сведений

ознакомлен.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование	Количество экземпляров

Даю свое согласие Департаменту социальной политики Администрации

города Ялта Республики Крым, расположенному по адресу: г. Ялта,

улица Московская, д. 45, и Администрации города Ялта Республики

Крым, расположенной по адресу: г. Ялта, пл. Советская, 1, на

обработку моих персональных данных.

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных

данных понимаются действия (операции) с персональными данными в

рамках выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", конфиденциальность персональных данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской

Федерации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств, в отношении моих персональных

данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных

выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на

обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва

моего согласия на обработку моих персональных данных.

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"__"________20___г.     _____________   _______________________

                          (Подпись)             (ФИО)

_______________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
		(____________________________)