Приложение N 2. Аналитический формуляр (детский)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа
к справочно-поисковому аппарату
библиотек, базам данных"

                 Аналитический формуляр (детский)

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя, отчество ______________________________________________________

     Год рождения _______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Место учебы ________________________________________ класс _________

     Телефон ____________________________________________________________

                 Сведения о родителях (поручителе)

     Ф.И.О. (отец/мать) _________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) ________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства/регистрации _________________________________

     Номер контактного телефона _________________________________________

     N __________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

подтверждаю,    что    ознакомлен(а)    с    условиями    оказания    мне

библиотечных  и  справочно-информационных  услуг  МБУК  Муромского района

"Централизованная    библиотечная    система",   изложенными  в  Правилах

пользования библиотекой.

     Я    согласен(а)   с  тем,  что  библиотека  может  отказать  мне  в

обслуживании  в  случае  их  нарушения.  Также  даю согласие на обработку

персональных  данных  моих  и  (или) моего ребенка, указанных в настоящей

регистрационной    карточке    и  формуляре  читателя  в  соответствии  с

Положением об обработке персональных данных пользователей ЦБС (ФЗ N 152).

     Настоящее    согласие   действительно  на  время  моего  пользования

услугами библиотеки и вступает в силу с момента его подписания сторонами.

     _________________ ______________ ___________________________________

           (дата)        (подпись)     (расшифровка подписи пользователя)

     Библиотека обязуется использовать персональные  данные  пользователя

исключительно для библиотечных и справочно-информационных услуг и ведения

статистического учета без передачи сторонним организациям.

     _________________ ______________ ___________________________________

           (дата)        (подпись)     (расшифровка подписи библиотекаря)

     Адрес места жительства/регистрации _________________________________

     Номер контактного телефона _________________________________________

     Дата составления ___________________________________________________