Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к приказу Министерства
строительства и территориального
развития Мурманской области
от 12 декабря 2013 г. N 321

(наименование органа исполнительной власти Мурманской области, органа местного самоуправления)
от
	(наименование юридического лица - застройщика, Ф.И.О. физического лица - застройщика, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
в лице
		(должность, фамилия, имя, отчество полностью руководителя, уполномоченного должностного лица, доверенного лица)
действующего на основании
				(реквизиты документа)
юр. адрес:
факт. адрес:
ИНН
ОГРН
тел./факс:
электр. адрес:

Заявление

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного
строительством/реконструкцией	объекта капитального строительства
(ненужное зачеркнуть)
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)
расположенного по адресу:
(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)
1. Сведения об объекте капитального строительства:

	Наименование показателя			Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2			3	4	5
I	Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
	Строительный объем, всего			м3
		в том числе:
			надземной части	м3
	Общая площадь			м2
		площадь встроенно-пристроенных помещений		м2
		общая полезная площадь по внутреннему обмеру		м2
	Количество зданий			шт.
II	Нежилые объекты
	Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)
		Количество мест
		Количество посещений
		Вместимость
		Иные показатели
	Объекты производственного назначения
		Мощность
		Производительность
		Протяженность
		Иные показатели
	Материалы фундаментов
	Материалы стен
	Материалы перекрытий
	Материалы кровли
III	Объекты жилищного строительства
	Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)			м2
	Количество этажей			штук
	Количество секций			секций
	Количество квартир, всего			штук/м2
		в том числе:
			1-комнатные	штук/м2
			2-комнатные	штук/м2
			3-комнатные	штук/м2
			4-комнатные	штук/м2
			более чем 4-комнатные	штук/м2
	Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)			м2
	Материалы фундаментов
	Материалы стен
	Материалы перекрытий
	Материалы кровли
IV	Стоимость строительства
	Стоимость строительства объекта, всего			тыс. рублей
		в том числе строительно-монтажных работ		тыс. рублей

2. Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок:
(реквизиты документа, подтверждающего права на земельный участок: номер и дата договора аренды, купли-продажи; серия, номер свидетельства о государственной регистрации права и т.п.)
3. Проектно-сметная документация разработана
(наименование юридического лица; Ф.И.О. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность: наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Юр. адрес:
Факт. адрес:
ИНН
ОГРН
тел./факс:
электр. адрес:
свидетельство о допуске к определенному виду работ или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства:
(номер, дата выдачи, место выдачи)
выданное саморегулируемой организацией
(вид саморегулируемой организации, полное наименование саморегулируемой организации, регистрационный номер в государственном реестре саморегулируемых организаций, выдавшей свидетельство)
при участии следующих организаций:
1.
2.
3.
	(перечень организаций, принявших участие в подготовке проектно-сметной документации (с указанием разделов, которые ими разработаны, реквизитов свидетельств о допусках к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства))

Положительное заключение экспертизы проектной документации:
N _______________ от _________________.20____ г.
выдано:
		(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на проведение государственной экспертизы проектной документации, или организации, имеющей право осуществлять негосударственную экспертизу, и подготовившего(шей) заключение)
Проектно-сметная документация утверждена:
(реквизиты документа об утверждении)
4. Строительство/реконструкция объекта капитального строительства осуществлялось на основании договора:
(реквизиты договора)
5. Сведения о лице, осуществлявшем строительство/реконструкцию:
(наименование юридического лица; Ф.И.О. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность: наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Юр. адрес:
Факт. адрес:
ИНН
ОГРН
тел./факс:
электр. адрес:
выполнившая следующие виды работ:
1.
2.
3.

Свидетельство о допуске к определенному виду работ или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства:
(номер, дата выдачи, место выдачи)
выданное саморегулируемой организацией
(вид саморегулируемой организации, полное наименование саморегулируемой организации, регистрационный номер в государственном реестре саморегулируемых организаций, выдавшей свидетельство)
Ответственный за выполнение работ:
(должность, фамилия, имя, отчество)
назначенный
(реквизиты документа о назначении ответственным за выполнение работ)
при участии следующих субподрядных организаций
1.
2.
3.
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства (номер, дата выдачи, кем выдан))

6. Претензий к лицу, осуществлявшему строительство/реконструкцию, и иным участникам строительства не имею(ем).

7. Работы по благоустройству территории (озеленение, рекультивация карьеров, нанесение разметки на проезжей части дорог, устройство верхнего покрытия дорог, тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также отделки элементов фасадов зданий и т.д.) должны быть выполнены: <1>

_____________

<1> Указываются при переносе сроков выполнения работ по благоустройству в связи с неблагоприятным для выполнения работ временем года.

Работы	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4

8. Сведения о разрешении на строительство

Разрешение на строительство		N ___________________	от _________________________
выдано
	(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
9. Сведения о заключении органа государственного строительного надзора
Заключение органа государственного строительного надзора:
(номер, дата)
выдано
	(наименование органа государственного строительного надзора)

Приложение:

1. Акт приемки объекта капитального строительства на ____ л. в ___ экз. <2>.

2. Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов, на ____ л. в ___ экз.

3. Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов на ____ л. в ___ экз.

4. Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям, на ____ л. в ___ экз. <3>.

5. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка на ____ л. в ___ экз.

_____________

<2> В случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора.

<3> От каждой организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии).

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" _____________ 20__ г. М.П.