Приложение N 1. Индивидуальная программа сопровождения выпускника

Приложение N 1
к Порядку

                 Индивидуальная программа

                 сопровождения выпускника

     Дата составления

     Общие сведения о выпускнике учреждения, замещающей семьи

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место жительства, телефон __________________________________________

     Форма устройства, статус ___________________________________________

     Место учебы (работы) _______________________________________________

     Дата вывода из учреждения (основание) ______________________________

     Виды социальной поддержки выпускника (размер  денежной  компенсации,

обеспечение одеждой, обувью и др.) ______________________________________

     Состояние физического и соматического здоровья _____________________

     Результаты психодиагностики ________________________________________

     Уровень сформированности навыков самообслуживания __________________

     Социальные  выплаты  (пенсия  по  потере  кормильца,   инвалидности,

алименты, указать сумму и др.) __________________________________________

     Наличие  личных  документов:  (паспорт,  ИНН,   медицинский   полис,

пенсионная пластиковая карта)

     Подробная анкета выпускника

     1. Образование _____________________________________________________

     2. Семейное положение ______________________________________________

     3. Наличие и количество детей ______________________________________

     4. Где и когда воспитывался ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Место проживания на данный момент

     ____________________________________________________________________

     6. Телефон, по которому можно связаться с выпускником

     ____________________________________________________________________

     7. Жилищные  условия:

     отдельная  квартира  с  удобствами

     отдельная квартира без удобств

     отдельная  комната  в  общежитии

     съемная  квартира

     съемная комната

     ветхое  жилье

     собственный дом

     другое _____________________________________________________________

     8. Чем занимается в данный момент:

     учеба

     работа

     учеба и работа одновременно

     незанятость

     учет  в  центре занятости населения

     9.  Название  учебного  заведения,  профессия,   которую   осваивает

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Место работы, должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Средства содержания:

     заработная плата по  месту  постоянной  работы

     случайный  заработок

     родственников, замещающих  родителей

     стипендия

     пособие  по  безработице

     перепродажа жилья, имущества

     попрошайничество

     другое _____________________________________________________________

     12. Нужда, потребности в настоящее время:

     одежда

     пища

     медицинское обслуживание

     жилье

     другое _____________________________________________________________

     13. Чем  любит  заниматься  в  свободное  время:

     гулять   по улицам

     заниматься  спортом

     спать

     ходить  в   компьютерный   клуб   (играть   в компьютерные   игры)

     проводить   время   в   компании     друзей

     другое _____________________________________________________________

     14. С кем охотнее всего общается:

     с родственниками

     с членами замещающей семьи

     с  друзьями

     ни с кем

     другое _____________________________________________________________

     15. Курение:   да    нет

     16.  Алкоголь:  нет

     по  праздникам

     редко

     часто

     ежедневно

     раньше употреблял, сейчас нет

     учет нарколога

     17. Наркотики:  да    нет

     Если "да", то какие  _______________________________________________

     18.Токсикомания:

     да

     нет

     не часто

     19. Правонарушения:

     отбывал наказание в  местах  лишения  свободы

     был  условно  осужден

     выплата административного штрафа

     другое _____________________________________________________________

     20. Социально-поддерживающая  сеть:

     родственники

     замещающая  семья

     супруг  (супруга)

     друзья

     коллеги

     специалисты   базового   интернатного учреждения

     другие _____________________________________________________________

     21. Трудности на данный момент: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Маршрут сопровождения выпускника

N п/п	Специалисты	Предлагаемые мероприятия	Ожидаемые результаты	Вопросы на контроле
1	Педагог-психолог
2	Социальный педагог
3	Воспитатель
4	Другие специалисты (указать)