Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения Самарской области
от 18.06.2021 N 12-н

	Руководителю
	(наименование медицинской организации)
	(Ф.И.О. руководителя)
	(Ф.И.О. заявителя)
	(адрес проживания, реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также дата его выдачи и выдавший орган, телефон)

Заявление

Я,
	(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)
,
прошу обеспечить меня санаторно-курортной путевкой в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Санаторий "Самара", г. Кисловодск.
Подтверждаю, что я не отношусь к следующим категориям граждан, имеющих право на получение путевки на санаторно-курортное лечение в государственных учреждениях Самарской области - комплексных центрах социального обслуживания населения: инвалиды войны; участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах" (в редакции Федерального закона от 02.01.2000 N.40-ФЗ); военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя"; лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда; инвалиды; ветераны Великой Отечественной войны - труженики тыла из числа лиц, указанных в подпункте 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона "О ветеранах"; ветераны труда из числа лиц, указанных в статье 7 Федерального закона "О ветеранах", граждане, приравненные к ветеранам труда по состоянию на 31 декабря 2004 года, у которых средняя величина денежного дохода на каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина (далее - средняя величина денежного дохода) на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года; реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий, статус которых установлен в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий" и Законом РСФСР "О реабилитации репрессированных народов", у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года; получатели страховой пенсии по старости, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года; малоимущие студенты - граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных организациях высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам высшего образования, у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной Правительством Самарской области для трудоспособного населения за II квартал текущего года.
(фактический адрес гражданина, почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, телефон)
.
Справка для получения путевки
(наименование медицинской организации, выдавшей справку)
(номер справки, дата выдачи справки, код заболевания, по которому рекомендовано санаторно-курортное лечение)
(рекомендуемые сезоны лечения)
Копию документа, удостоверяющего личность прилагаю.
В соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своем интересе в целях обеспечения меня путевкой на санаторно-курортное лечение предоставляю медицинской организации право на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, в том числе данных о состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается мною медицинской организации на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой момент времени путем передачи медицинской организации подписанного мною письменного уведомления.

(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)
(линия отреза)

Расписка

Заявление
	(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___________ л. принято "___" ________ 20___ года и зарегистрировано под N _____.
(подпись)	(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)