Приложение. Ходатайство о переводе земельного участка из состава земель одной категории в другую

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод земельных участков из одной категории в
другую в отношении земель, находящихся в
муниципальной или частной собственности,
за исключением земель сельскохозяйственного
назначения", утвержденному Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 22.06.2021 N 1495

                                 Заместителю Главы городского округа

                                 Сызрань - руководителю  Комитета по

                                 строительству     и     архитектуре

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                  фамилия, имя, отчество, паспортные

                                    данные, адрес места жительства

                                  заявителя и контактные телефоны -

                                       для физического лица и

                                   индивидуального предпринимателя;

                                 ___________________________________

                                  полное и сокращенное наименование,

                                   организационно - правовую форму,

                                юридический адрес и местонахождение,

                                      идентификационный номер

                                    налогоплательщика и контактные

                                  телефоны - для юридического лица;

                                 ___________________________________

                                        номер телефона, адрес

                                          электронной почты

Ходатайство

Прошу Вас перевести земельный участок с кадастровым номером ________

____________________________________________________________________

Адрес (адресный ориентир) объекта __________________________________

относящийся к категории земель "___________________________________"

                                    (указать категорию к которой

                                    относится земельный участок)

в категорию земель "_______________________________________________"

(указать категорию земель в которую планируется осуществить перевод)

Обоснование  перевода  земельного  участка  из  состава земель одной

категории в другую: ________________________________________________

Права на земельный участок: ________________________________________

                                     (указываются сведения о

                                 правоудостоверяющих документах)

Способ получения результата муниципальной услуги ___________________

____________________________________________________________________

  (лично, посредством почтового отправления, в электронной форме -

                           нужное указать)

Согласие на обработку персональных данных 1

Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (без сокращений))

Проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                            (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия _________, номер ______________, выданный ____________

                                                       (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                           (кем выдан)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  Комитету  по  строительству  и

архитектуре  Администрации городского округа Сызрань, муниципальному

бюджетному учреждению городского округа Сызрань "Многофункциональный

центр   предоставления   государственных   и  муниципальных  услуг",

расположенного по адресу: _________________________________________.

на  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно: фамилия, имя,

отчество,  год,  месяц,  дата и место рождения, адрес регистрации по

месту  жительства (пребывания), адрес фактического места проживания,

сведения  о  документах  (паспорт, свидетельство о регистрации права

собственности и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также

иные  сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

содержащие в заявлении и представленных документах.

Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а  также  без  использования средств автоматизации,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), получение от третьих лиц и уточнение.

Цель  обработки  персональных  данных:  предоставление муниципальной

услуги.

Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих  указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

___________________________ _________________ "_____" _______ 20__г.

        (Ф.И.О.)                (подпись)