Приложение N 5. Форма заключения главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области по результатам экспертизы качества медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16.06.2021 N 1300-п

                                 ФОРМА

             заключения главного внештатного специалиста

          Министерства здравоохранения Свердловской области

         по результатам экспертизы качества медицинской помощи

                          Экспертное заключение

         по результатам экспертизы качества медицинской помощи

Дата, время и место оформления экспертного заключения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проведения экспертизы качества медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование    проверяемой   медицинской     организации    (медицинских

организаций):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата,    время,  продолжительность  и  место     проведения    экспертизы

качества медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  результатах  экспертизы  качества медицинской    помощи,   в

том  числе  о  выявленных  нарушениях,  об их негативных последствиях и о

лицах, допустивших указанные нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень  достижения запланированного результата с    указанием   наиболее

значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  об  ознакомлении  или  отказе  в ознакомлении    с   экспертным

заключением  руководителя,  иного  должностного  лица или уполномоченного

представителя  проверяемой  организации,  присутствовавших при проведении

экспертизы  качества  медицинской  помощи,  о  наличии их подписей или об

отказе от совершения подписи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________                     _________________________

(подпись, дата подписания)                      _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                (фамилии, имена, отчества

                                                (при наличии) и должности

                                                эксперта, специалиста или

                                                 экспертов, специалистов,

                                                     проводивших ЭКМП)