Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе инициативных проектов по направлению "Местная инициатива"

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного отбора инициативных
проектов по направлению "Местная инициатива"
в городском округе Спасск-Дальний

                             ЗАЯВКА

   на участие в конкурсном отборе инициативных проектов по направлению

"Местная инициатива" от _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Инициатор  проекта  (Фамилия,  Имя,  Отчество,  N    телефона, адрес

электронной почты)

     Дата подачи Заявки _______________

     Место реализации  проекта,  (указывается  конкретное  место  (адрес,

объект), где планируется реализация проекта) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Тип проекта (сфера реализации проекта) _____________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование проекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Описание проблемы, на решение которой направлен проект _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Описать суть проблемы, степень неотложности решения проблемы, текущее

                              состояние)

     Основные благополучатели проекта:

     - дети школьного и дошкольного возраста;

     - молодежь;

     - жители старшего поколения (пенсионеры);

     - жители городского округа в целом;

     - другое (описать).

     Мероприятия по реализации проекта: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках проекта)

     Предполагаемая стоимость проекта:

N п/п	Виды затрат	Общая стоимость
		руб.
1.	Разработка проектно-сметной документации
2.	Работы по ремонту (модернизации, благоустройству)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Прочие расходы (опишите)
Итого

     Ожидаемый срок реализации проекта: _________________________________

                                                (месяцев, дней)

     10.  Возможное  воздействие  мероприятий,  указанных  в   заявке, на

негативное  изменение   окружающей   среды   или   угроза   экологической

безопасности:

_________________________________________________________________________

    (если реализация проекта может привести к негативным изменениям

   окружающей среды, то кратко опишите характер, степень негативных

изменений окружающей среды и способы предотвращения негативных изменений)

     Дополнительная информация и комментарии: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Инициатор проекта:

____________________                    _________________________________

      (подпись)                              (фамилия, имя, отчество)

"______" ____________ 20____ г.

     Согласен (согласна) на обработку персональных данных.

____________________________              _______________________________

(подпись инициатора проекта)                 (фамилия, имя, отчество)

"______" ____________ 20____ г.

     Приложение:

     1. Фотоматериалы о текущем состоянии объекта, указанного  в  заявке,

на ___ л. в ___ экз.

     2. Документы, подтверждающие стоимость проекта, указанного в  заявке

(локальный сметный расчет,  прайс-лист  на  закупаемое   оборудование или

технику), на ___ л. в ___ экз.

     3. Протокол собрания инициативной группы  об  участии  в  конкурсном

отборе на ___ л. в ___ экз.

     4. Иные документы для реализации проекта

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником