Приложение 3. Согласие на назначение старостой

Приложение 3
к Положению о старостах сельских
населенных пунктов
Верхнеуфалейского городского округа
Челябинской области

Согласие на назначение старостой ______________________________________

                              (наименование муниципального образования)

Я, ____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., год рождения, адрес проживания, данные паспорта

                    или заменяющего его документа)

, согласен (согласна) на назначение меня старостой ____________________

____________________________________ (наименование населенного пункта).

     Сообщаю,  что  в   отношении  меня  отсутствует  вступившее в силу

решение суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности,

отсутствует   непогашенная   судимость,  я не замещаю   государственную

должность, должность государственной гражданской  службы, муниципальную

должность или должность муниципальной службы.

     Я, в целях назначения меня старостой _______________ (наименование

населенного   пункта),   даю согласие органам   местного самоуправления

Верхнеуфалейского   городского   округа на обработку моих  персональных

данных, то  есть  на  совершение   действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_______________ ___________________ ___________________

      дата             подпись          расшифровка