Приложение N 8. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 8
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

В Министерство
здравоохранения
Республики Хакасия

Заявление
о прекращении

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

            (наименование лицензируемого вида деятельности)

В связи с намерением прекратить осуществление ________________________

______________________________________________________________________

            (наименование лицензируемого вида деятельности)

прошу прекратить действие лицензии N ________ от "___" _______ 20__ г.

предоставленной ______________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
4	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
8	Контактный телефон юридического лица/индивидуального предпринимателя
9	Официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
10	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности	___ На бумажном носителе лично. ___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)
11	Необходимость получения сведений из реестра лицензий о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности	___ Не требуется. ___ На бумажном носителе <*> лично; ___ На бумажном носителе <*> направить заказным почтовым уведомлением. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)

______________________ (наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)	____________________ (подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)	_________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
		"___" ________ 20___ г.
М.П.
(при наличии)

*(1) Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату (ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).