Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 26 марта 2021 г. N 338 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение N 8. Заявление о прекращении действия лицензии
Приложение N 8. Заявление о прекращении действия лицензии
Приложение N 8
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338
В Министерство
здравоохранения
Республики Хакасия
Заявление
о прекращении
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
В связи с намерением прекратить осуществление ________________________
______________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
прошу прекратить действие лицензии N ________ от "___" _______ 20__ г.
предоставленной ______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
2 |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
3 |
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
4 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
7 |
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности |
|
|
8 |
Контактный телефон юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
|
9 |
Официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя |
|
|
10 |
Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности |
___ На бумажном носителе лично. ___ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___ В форме электронного документа. |
|
(нужное указать) | ||
|
11 |
Необхо |