Приложение N 2. Сведения об объектах, работах (услугах) при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения
об объектах, работах (услугах) при осуществлении фармацевтической деятельности <*>

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности:
(указывается адрес территориально обособленного объекта)

I. Вид объекта при осуществлении фармацевтической деятельности

(нужное выделить)

1. Аптечная организация: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм. 1.2. Производственная аптека. 1.3. Производственная аптека с правом изготовления лекарственных препаратов. 1.4. Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. 1.5. Аптечный пункт. 1.6. Аптечный киоск. 2. Структурное подразделение медицинской организации: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм. 2.2. Производственная аптека с правом изготовления лекарственных препаратов. 2.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. 2.4. Производственная аптека с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. 2.5. Аптечный пункт. 2.6. Амбулатория. 2.7. Фельдшерский пункт. 2.8. Фельдшерско-акушерский пункт

II. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать)

(нужное выделить):

1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. 5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.		"___" ___________ 20___ г.
(при наличии)

*(1) Заполняется по одному приложению на каждый обособленный объект (адрес осуществления фармацевтической деятельности).